|
Стр. 16
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 33-б ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Спазм или паралич аккомодации¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на одном глазу ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Непрогрессирующая атрофия зри-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тельного нерва нетравматической¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
¦этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статьи 38-в, 39-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статьи 42-г, 45-г, 46-в, 47-б, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49-в, 51-в, 55-б ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статьи 49-д, 54-б ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 54-а ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 54-в ¦ НГ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 55-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Стойкие неподдающиеся лечению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматиты, гингивиты, хейлиты ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 56-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 56-г ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Аномалии прикуса I степени ¦ НГ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Хронические гастродуоденит, хо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лецистит, дискинезия желчевыво-¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
¦дящих путей, доброкачественная¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипербилирубинемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Хронический панкреатит с редки-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ми обострениями ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 59-г ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 60-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 63-г ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статьи 65-г, 66-г, 67-г, 68-г, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦69-г ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 69-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статья 73-г, задержка одного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦яичка в паховом канале или у¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦наружного его отверстия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Статьи 75-в, 83-г, 84-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-------------------------------+-------+--------+-------+-------+
¦Аллергические состояния, пре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пятствующие проведению профи-¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦лактических прививок и лечению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антибиотиками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+-------+--------+-------+--------
Примечания.
1. Противопоказаниями для поступления в средние училища и
милицейские колледжи, а также во все учебные заведения МВД России
для граждан, не проходящих службу (военную службу), лиц рядового и
начальствующего состава и военнослужащих внутренних войск, за
исключением лиц среднего, старшего и высшего начальствующего
состава, офицеров, являются заболевания, по которым в соответствии
с графой I Расписания болезней настоящей Инструкции
предусматривается степень ограничения для прохождения службы - 4.
2. Масса тела лиц, поступающих в пожарно - техническое
училище, не должна превышать 90 кг.
Приложение 2
к Инструкции
Наименование органа
внутренних дел,
номер войсковой части
НАПРАВЛЕНИЕ N ____
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В _________________ военно - врачебную комиссию ______________
__________________________________________________________________
(наименование)
1. Прошу освидетельствовать __________________________________
(специальное или воинское
__________________________________________________________________
звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной
службе) при поступлении на службу ________________________________
(должность, наименование
__________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению __________________________________
(наименование
__________________________________________________________________
учебного или военно - учебного заведения, его факультет)
1.3. Годности к продолжению службы ___________________________
(должность,
__________________________________________________________________
наименование подразделения и вида деятельности или группа
предназначения, номер войсковой части)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _________________
__________________________________________________________________
(выслуга лет, причина увольнения, время службы во внутренних
__________________________________________________________________
войсках и других войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях
__________________________________________________________________
(местность Российской Федерации, район, подвергшийся
радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы,
или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _________________________________________________
(должностное лицо, дата решения
__________________________________________________________________
об освидетельствовании лица рядового и начальствующего
состава и военнослужащего)
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ___________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ________________________
(наименование
__________________________ проводилось ___________________________
комиссии) (число, месяц, год)
5. Заключение военно - врачебной комиссии прошу выслать в ____
__________________________________________________________________
(кадровый аппарат, орган внутренних дел, войсковая часть)
Начальник ОК (командир, _______________ телефон N __________
начальник штаба части) (подпись)
(специальное, воинское
звание)
врач части
(воинское звание) _______________ телефон N __________
(подпись)
"__" _______ 199_ г.
М.П.
Приложение 3
к Инструкции
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
медицинского или военно -
медицинского учреждения
АКТ N ______
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно - врачебной комиссии _____________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ___________________ 199_ г. N ___________ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
(наименование
__________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, медицинского, военно - медицинского
учреждения)
с ____________ по ____________ 199_ г.
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач (начальник) учреждения здравоохранения
(медицинского, военно - медицинского учреждения)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Заведующий (начальник) отделения
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Врач, проводивший обследование
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 199_ г.
Почтовый адрес учреждения здравоохранения, медицинского,
военно - медицинского учреждения _________________________________
Примечание. Объем записей врачей - специалистов при
необходимости не должен ограничиваться отведенным количеством
строк при соблюдении общей последовательности записей.
Приложение 4
к Инструкции
__________________________________________________________________
(наименование военно - врачебной комиссии)
АКТ N ____
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
1. Паспортная часть
1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Год рождения ___________ 1.3. Образование _______________
1.4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно -
учетная специальность ____________________________________________
1.5. В Вооруженных Силах и других войсках служил
с ____________ по ____________
(месяц, год) (месяц, год)
1.6. В системе МВД служил с ______________ по ________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
1.7. Специальное или воинское звание _________________________
Место службы и должность _________________________________________
1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________
1.9. Когда и где лечился _____________________________________
1.10. Признавался ли инвалидом ___________, какой группы _____
(да, нет)
с ____ г. по ______ г., по какому заболеванию ____________________
__________________________________________________________________
1.11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,
ОВВК, ВВК) ____________, в _______________________________________
(да, нет)
______________, в каком году ____________, где ___________________
__________________________________________________________________
1.12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе
__________________________
(годным, негодным)
1.13. Домашний адрес и телефон _______________________________
__________________________________________________________________
1.14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
____________________ "__" _________________ 199_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________
(подпись)
2. Медицинская часть акта
2.1. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан;
__________________________________________________________________
дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск
__________________________________________________________________
о категории годности к военной службе: статья Расписания болезней
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
__________________________________________________________________
о военно - врачебной экспертизе) или категория предназначения)
2.2. Жалобы __________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Анамнез
2.3.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные
болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические
болезни, ревматизм) ______________________________________________
Наследственность (отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
2.3.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и
когда ____________________________________________________________
2.3.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
2.3.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ________________
(пьет редко
__________________________________________________________________
или часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
2.3.5. Начало и течение основных заболеваний _________________
__________________________________________________________________
(лицам, уволенным из Вооруженных Сил Российской Федерации и
__________________________________________________________________
других войск, указать диагноз и заключение о категории годности к
__________________________________________________________________
военной службе (статью и графу Расписания болезней действовавшего
__________________________________________________________________
на период увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья
__________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии) или заболевания))
2.4. Данные объективного исследования
2.4.1. Антропометрические данные:
Рост ___ см. Масса тела _______ кг. Окружность груди:
спокойно ___ см, вдох ____ см, выдох _____ см.
Динамометрия: правая кисть ____ , левая кисть ___ , становая __ .
2.4.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
Сердечно - сосудистая система: сердце: границы ___________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
----------------T--------T-----------------T------------------¬
¦ Функциональная¦ В покое¦ После физической¦ Через 2 минуты ¦
¦ проба ¦ сидя ¦ нагрузки - 15 ¦ после физической ¦
¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦
+---------------+--------+-----------------+------------------+
¦ +--------+-----------------+------------------+
¦ Пульс ¦ (частота в 1 минуту, характер) ¦
+---------------+--------T-----------------T------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------+-----------------+------------------+
Артериальное +--------+-----------------+------------------+
давление L--------+-----------------+-------------------
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 мин.,
__________________________________________________________________
характер дыхания)
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.4. Невропатолог
Черепно - мозговые нервы _________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально - мнестическая сфера _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально - волевая сфера _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
------------------------------T-----------------T----------------¬
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------------+----------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-----------------+-----------------
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.7. Оториноларинголог
Речь
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.4.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
2.5. Данные рентгенологического (флюорографического),
лабораторного и других исследований, а также заключения врачей
других специальностей ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.6. Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной
службе), годности к службе в должности (по военно - учетной
специальности) и др.
На основании статьи _______ графы _______ Расписания болезней
и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом
МВД России от "2" октября 1995 г. N 370) (нужное записать) ______
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ___________________________
Врачи - специалисты:
Гербовая ___________________________
печать ___________________________
___________________________
"__" ________ 19__ г. ___________________________
Приложение 5
к Инструкции
---------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
L---------------
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА N _____
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
1. Паспортные данные
1.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
1.2. Год рождения ___________ 1.3. Постоянное место жительства
(адрес) __________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и
__________________________________________________________________
условное наименование воинской части)
1.4. Наименование учебного заведения, куда поступает кандидат
__________________________________________________________________
2. Медицинская часть карты
---------------------T-------------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------------T---------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.1. Жалобы и анам-¦ ¦ ¦
¦нез. Сведения о не-¦ ¦ ¦
¦переносимости (повы-¦ ¦ ¦
¦шенной чувствитель-¦ ¦ ¦
¦ности) медикаментоз-¦ ¦ ¦
¦ных средств и других¦ ¦ ¦
¦веществ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.2. Перенесенные ¦ ¦ ¦
¦болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.3. Флюорографичес-¦ ¦ ¦
¦кие и рентгенологи-¦ ¦ ¦
¦ческие исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.4. Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.5. ЭКГ исследова- ¦ ¦ ¦
¦ние ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.6. Другие исследо-¦ ¦ ¦
¦вания ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.7. Антропометри- ¦ ¦ ¦
¦ческие данные: ¦ ¦ ¦
¦Рост / масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T-------+----------T----------+----------T----------+
¦ ¦ ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
¦ ¦ручная ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
¦ ¦ +----------+----------+----------+----------+
¦Динамометрия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦стано- ¦ ¦ ¦
¦ ¦вая ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---------------------+---------------------+
¦2.8. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое ¦ ¦ ¦
¦развитие ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Кожа и видимые ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Костно - мышечная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Периферические ¦ ¦ ¦
¦сосуды ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.9. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Сердечно - ¦ ¦ ¦
¦сосудистая система ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----T--------T------+-----T--------T------+
¦Функциональная проба¦ в ¦ после ¦через ¦ в ¦ после ¦через ¦
¦ ¦покое¦нагрузки¦2 мин.¦покое¦нагрузки¦2 мин.¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦ артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.10. Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно - мозговые ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Вегетативная нервная¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.11. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Интеллектуально - ¦ ¦ ¦
¦мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Эмоционально - ¦ ¦ ¦
¦волевая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦2.12. Офтальмолог ¦ правый ¦левый глаз¦ правый ¦левый глаз¦
¦ ¦ глаз ¦ ¦ глаз ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Бинокулярное ¦ ¦ ¦
¦зрение ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦Ближайшая точка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Положение и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦2.13. Оториноларин- ¦ ¦ ¦
¦голог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦Носовое дыхание +----------+----------+----------+----------+
|
