|
Стр. 9
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок
(имеет, не имеет): _______________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ____
__________________________________________________________________
электрофизиологических _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
инструментальных и других ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
__________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов:
Хирург _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Невропатолог _________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр _____________________________________________________
(в соответствии со справкой
психоневрологического диспансера)
__________________________________________________________________
Окулист ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог ____________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматовенеролог _____________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолог ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________
__________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и
др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование
комиссии): _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение N 17
к Инструкции (пп. 215, 227)
ПРОТОКОЛ N ____
ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
(указать
наименование
комиссии)
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ,
КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ
"__" __________ 200_ г.
1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,
(обращение, письмо,
жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о прохождении военной службы (военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного
листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2) Пенсионное дело N _________________________________________
(указать орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
3) Личное дело N _____________________________________________
4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать номер, число, месяц, год составления документа,
наименование учреждения)
__________________________________________________________________
5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________
(месяц, год) (месяц, год)
6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной
эпикриз и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) Справка архива ____________________________________________
(указать архив, N и дату справки)
8) Акт судебно-медицинской экспертизы N ___ от "__" _______
20__ г.
__________________________________________________________________
(указать наименование учреждения,
проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и
т.д.) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия __________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество ___________________________
Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
__________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления на военную
службу, кем призван или отобран, период участия в
__________________________________________________________________
боевых действиях (время вхождения частей в состав
действующей армии с указанием
__________________________________________________________________
N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных
Сил), в вооруженных конфликтах,
__________________________________________________________________
в работах по ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Обоснование заключения ВВК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач ________________________________________
Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" - _________
"ПРОТИВ" - _________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Члены комиссии ___________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение __________ ВВК отправлено _________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исх. N)
|
