|
Стр. 7
¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦ ¦ВВК _________________¦ВВК _________________¦
¦ ¦ (подпись, инициал¦ (подпись, инициал¦
¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
Приложение N 4
к Инструкции (пп. 94, 97,
105, 113, 114, 116)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________
графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о
военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
__________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе,
показатель предназначения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение N 5
к Инструкции (пп. 94, 212)
Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара __________________
__________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "__" ___________ 200_ г. N _____ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
(наименование
__________________________________________________________________
медицинского учреждения)
с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший обследование
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение N 6
к Инструкции
(пп. 101, 102, 105, 107,
108, 113, 114, 116, 239)
-------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
(печать
военного
комиссариата,
войсковой
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) __________________________________
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
-------------------------T---------------------------------------¬
¦ Обследование ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------T-------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Флюорография органов ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рентгенография околоно- ¦ ¦ ¦
¦совых пазух ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦
¦человека ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на сероло- ¦ ¦ ¦
¦гические реакции на ¦ ¦ ¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Исследование на предмет ¦ ¦ ¦
¦употребления наркотичес-¦ ¦ ¦
¦ких веществ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ЭКГ-исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦
¦(правая/левая кисть) ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Сердечно-сосудистая сис-¦ ¦ ¦
¦тема ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----T-----T-------+-----T-----T-------+
¦Функциональная проба: ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦
¦ ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦
¦ ¦ ¦рузки¦ ¦ ¦рузки¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦ ¦ ¦
¦ческая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения без кор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения с коррек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Рефракция скиаскопически¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Восприятие шепотной речи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие врачи-специалис- ¦ ¦ ¦
¦ты +-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз, заключение, да-¦ ¦ ¦
¦та, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
L------------------------+-------------------+--------------------
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_____________________________________ "__" __________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 7
к Инструкции
(пп. 121, 123, 205, 239)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Военно-учетная специальность ______________________________
5. Результаты освидетельствования:
------------------T--------------------T--------------------T--------------------¬
¦ Исследования, ¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ви ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ мочи¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Флюорография ор- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ганов грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ЭКГ исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Другие исследова-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Диагноз (по-русс-¦ ¦ ¦ ¦
¦ки) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Заключение ВВК ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦ ¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦
¦ ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦
¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦
¦ ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦
¦ ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦
¦ ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦
¦ ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦
¦ ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦
¦ ¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦
¦ ¦ подпись, ¦ подпись, ¦ подпись, ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦ ¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦
¦ ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦М.П. ¦
L-----------------+--------------------+--------------------+---------------------
Приложение N 8
к Инструкции (пп. 126, 127,
213, 214, 215, 224, 225, 227,
234, 239, 240, 242, 243, 244,
245, 247, 248)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _______________________, специальность
__________________________________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города, субъекта РФ)
б) по контракту _____________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно)
__ см.
8. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Анамнез ___________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме.
__________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
службы, результаты
__________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований,
применявшиеся лечебные
__________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание
в отпуске по болезни,
__________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении ______________________
(указать медицинские
учреждения
__________________________________________________________________
здравоохранения, военно-медицинские учреждения
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта,
__________________________________________________________________
необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует
порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в
книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение N 9
к Инструкции (п. 127)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________
__________________________________________________________________
3. Военный комиссариат _______________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
__________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ___ от "__" _________ 20__ г.,
утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен
с военной службы _________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
__________________________________________________________________
ВВК о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе и причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы,
__________________________________________________________________
контузии), заболевания)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" _________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)
---------------T-------------T------------T-----------T----------¬
¦ ¦За период на-¦При первона-¦При призыве¦При меди- ¦
¦ ¦блюдения в ¦чальной пос-¦на военную ¦цинском ¦
¦ ¦подростковом ¦тановке на ¦ службу ¦осмотре на¦
¦ ¦возрасте ¦воинский ¦ ¦сборном ¦
¦ ¦ ¦учет ¦ ¦пункте ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Данные объек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тивного иссле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструменталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------------+------------+-----------+-----------
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации
об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" ________ 200_ г.
Приложение N 10
к Инструкции (пп. 139,
177, 182, 184)
Угловой штамп
воинской части
Начальнику (командиру) _______________________________________
(указывается военно
_______________________________________
медицинское учреждение,
_______________________________________
где создана гарнизонная
_______________________________________
или госпитальная ВВК)
НАПРАВЛЕНИЕ
|
