|
Стр. 10
¦ Понедельник ¦ 10 ¦ 5 ¦ 8 ¦ 12 ¦ 12 ¦ 110 ¦ 80 ¦ 140 ¦ 120 ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Вторник ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 12 ¦ 12 ¦ 120 ¦ 200 ¦ 80 ¦ 130 ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Среда ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 12 ¦ 12 ¦ 80 ¦ 120 ¦ 70 ¦ 100 ¦ ¦
L-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+--------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 7: поход в среду на целый день
--------------T-------------------T-------------T--------------------------T-------------¬
¦ День недели ¦ К. ИНСУЛИН ¦ П. ИНСУЛИН ¦ САХАР В КРОВИ ¦ ЗАМЕЧАНИЯ ¦
+-------------+------T------T-----+------T------+------T------T-----T------+-------------+
¦ ¦Утро ¦Обед ¦Вечер¦Утро ¦Ночь ¦Утро ¦Обед ¦Вечер¦Ночь ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Понедельник ¦ 8 ¦ 4 ¦ 6 ¦ 10 ¦ 8 ¦ 110 ¦ 90 ¦ 120 ¦ 130 ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Вторник ¦ 8 ¦ 4 ¦ 6 ¦ 10 ¦ 8 ¦ 120 ¦ 110 ¦ 100 ¦ 140 ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Среда ¦ 4 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 6 ¦ 4 ¦ 130 ¦ 100 ¦ 90 ¦ 120 ¦ Поход! ¦
L-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+--------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу инсулина короткого и пролонгированного
действия в день похода на 50%. Контроль гликемии обязателен!
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 8: игра в футбол после ужина во вторник
--------------T-------------------T-------------T--------------------------T-------------¬
¦ День недели ¦ К. ИНСУЛИН ¦ П. ИНСУЛИН ¦ САХАР В КРОВИ ¦ ЗАМЕЧАНИЯ ¦
+-------------+------T------T-----+------T------+------T------T-----T------+-------------+
¦ ¦Утро ¦Обед ¦Вечер¦Утро ¦Ночь ¦Утро ¦Обед ¦Вечер¦Ночь ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Понедельник ¦ 6 ¦ 6 ¦ 6 ¦ 10 ¦ 8 ¦ 110 ¦ 90 ¦ 130 ¦ 140 ¦ ¦
+-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+-------------+
¦ Вторник ¦ 6 ¦ 6 ¦ 3 ¦ 10 ¦ 6 ¦ 130 ¦ 100 ¦ 120 ¦ 100 ¦ 19.30- игра ¦
L-------------+------+------+-----+------+------+------+------+-----+------+--------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу короткого инсулина перед ужином, когда
пациент будет играть в футбол. В этот день контроль гликемии
обязателен перед сном!
СООБЩИТЬ Для решения вопроса об изменении вводимой дозы
короткого инсулина в зависимости от "исходных" показателей
содержания сахара в крови можно пользоваться следующими
рекомендациями:
1) Детям дошкольного возраста, а также детям более старшего
возраста, но при склонности их к гипогликемии, нужно дополнительно
к "отработанной" дозе "пищевого" инсулина вводить инсулин при
"исходных" показателях содержания сахара в крови (до еды), когда
они превышают 180-200 мг%! При этом на каждые "лишние" 50 мг%:
- детям дошкольного возраста рекомендуется дополнительно
ввести не больше 0,25 ЕД инсулина
- школьникам - 0,5-1 ЕД
- подросткам - 1-2 ЕД
2) Детям старшего возраста (без склонности к гипогликемиям)
нужно вводить короткий инсулин дополнительно к "отработанной" дозе
"пищевого" инсулина при "исходном" содержании сахара в крови (до
еды) свыше 150 мг%! При этом на каждые "лишние" 50 мг%:
- школьникам - 0,5-1 ЕД
- подросткам - 1-2 ЕД
УКАЗАТЬ Это ориентировочные правила изменения дозы инсулина!
УКАЗАТЬ С помощью самоконтроля сахара крови Вы можете
установить, на сколько мг% снижается у Вас сахар крови при
повышении дозы инсулина на 0,5 ЕД - 1 ЕД - 2 ЕД
ПОДЧЕРКНУТЬ При высоком исходном содержании сахара в крови
требуется более значительное повышение дозы инсулина! Каждый
диабетик по-разному может реагировать на повышение дозы инсулина!
СООБЩИТЬ Высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в
моче свидетельствуют о тяжелой декомпенсации сахарного диабета
СПРОСИТЬ Когда возникает такое состояние?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
УКАЗАТЬ Если Вы заболели или у Вас высокая температура - Вы
должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин!
(Ориентировочно - из расчета + 20% от суточной дозы). При
неотложном состоянии (кетоацидозе) Вы нуждаетесь в срочной
консультации врача!
ОБСУДИТЬ пример расчета дозы инсулина при кетоацидозе.
Диабетик получает следующий режим и дозировку инсулина:
6 ЕД короткого инсулина и 8 ЕД продленного инсулина утром
4 ЕД короткого инсулина перед обедом
6 ЕД короткого инсулина перед ужином
8 ЕД продленного инсулина перед сном
Всего 32 ЕД в сутки. От данной дозы 20% составляет 6 ЕД. Таким
образом, Вам необходимо дополнительно ввести 6 ЕД инсулина.
Рекомендуем вводить инсулин короткого типа действия в
"промежуточные" часы - например, в 11 часов, в 16 часов, в 6 часов
утра
ДОПОЛНИТЬ Из-за высокого содержания сахара в крови
увеличивается выделение сахара с мочой. Вы теряете много жидкости
и должны поэтому пить минеральную воду в повышенном объеме. Кроме
того Вам нужно сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1 чайную
ложку соды) и открыть окна в помещении, где Вы находитесь
ПОДЧЕРКНУТЬ Если Вы плохо себя чувствуете, то Вам необходимо
чаще контролировать содержание сахара в крови (желательно каждые 3
- 4 часа). При уровне сахара в крови выше 240 мг%
- определить реакцию мочи на наличие ацетона! Если содержание
сахара в крови высокое и имеется положительная реакция мочи на
ацетон, то Вам необходимо повысить суточную дозу инсулина, может
быть, "ввести" дополнительные инъекции короткого инсулина. При
снижении уровня сахара в крови до 240 мг%, при положительной
реакции мочи на ацетон, Вам также нужно вводить дополнительно
короткий инсулин. Если содержание сахара в крови снизилось до 180
мг% и менее - дополнительные подколки инсулина можно отменить, но
следует также пить минеральную воду и дополнительно съесть яблоко
на 1 - 2 Углеводные единицы
ПОМНИТЕ: При КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача!
Даже если Вы самостоятельно справились с таким "острым"
состоянием, Вам все-таки необходимо в ближайшее время
посоветоваться с врачом, чтобы найти причину такого осложнения
ПОДЧЕРКНУТЬ При присоединении любого заболевания в большинстве
случаев требуется повысить дозу инсулина!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1 ТИПА"
ЗАДАЧА N 1
Пациенту 11 лет. Он заболел сахарным диабетом 8 месяцев тому
назад. Получает инсулин в следующем режиме:
перед завтраком - 4 ед. инсулина короткого действия и 4 ед.
инсулина длительного действия;
перед ужином - 2 ед. инсулина короткого действия и 4 ед.
инсулина длительного действия.
Перед обедом инсулин не вводит.
Суммарная доза инсулина = 0,3 ЕД/кг массы тела.
В последнюю неделю ощущает жажду в дневное время и ночью, начал
вставать ночью мочиться. Суточное количество мочи увеличилось до
2,5 литров. Ухудшились показатели содержания сахара в крови и
увеличилось выделение сахара с мочой. Реакция мочи на ацетон -
отрицательная. В местах инъекций инсулина появились незначительно
выраженные "припухлости" (липодистрофии)
ВОПРОС:
1) Чем можно объяснить ухудшение самочувствия пациента, если
учесть, что он последние 6 месяцев не переносил никаких
заболеваний; соблюдал диету; не менял режим дня; не имел
каких-либо переживаний?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) в связи с прогрессированием и увеличением срока
заболевания, приближающегося к 1 году, у больного
увеличилась потребность в инсулине;
б) ухудшение самочувствия связано только с тем, что в местах
липодистрофий нарушено всасывание инсулина
ВОПРОС:
2) Какую тактику в отношении инсулинотерапии нужно выбрать?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить дозу инсулина
б) уменьшить дозу инсулина
в) перед обедом ввести подколку инсулина короткого типа
действия
ВОПРОС:
3) Какая максимальная суточная доза инсулина более подходит
пациенту в связи с ухудшением его состояния, если учесть,
что кетоацидоза нет?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) 1 ед. на 1 кг массы тела
б) 0,5 ед. на 1 кг массы тела
в) 0,7 ед. на 1 кг массы тела
г) 0,2 ед. на 1 кг массы тела
ЗАДАЧА N 2
Пациентке 6 лет. Он больна сахарным диабетом в течение 2-х
лет. Получает следующий режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 2 ед. инсулина короткого типа действия и 4
ед. инсулина длительного типа действия;
перед обедом - 2 ед. инсулина короткого типа действия;
перед ужином - 2 ед. инсулина короткого типа действия и 4 ед.
инсулина длительного типа действия.
В настоящее время больна гриппом с повышением температуры до
38 градусов, кашлем, насморком. Появилась небольшая жажда днем.
Суточная глюкозурия возросла, реакция мочи на ацетон -
положительная.
ВОПРОС:
1) Как должен проводиться контроль углеводного обмена на фоне
простудного заболевания ?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) проводить контроль содержания сахара в крови перед каждым
приемом пищи и через 2 часа после еды
б) контролировать сахар крови только натощак и при плохом
самочувствии
ВОПРОС:
2) Какова должна быть тактика в отношении инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) не изменять дозы инсулина
б) увеличить дозу инсулина соответственно показателям сахара в
крови
в) проводить лечение, рекомендованное врачом по поводу гриппа
г) пить минеральную воду
д) сделать содовую клизму
ЗАДАЧА N 3
Пациенту 13 лет, его вес 50 кг. Болен сахарным диабетом в
течение 5 лет. Получает следующий режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 4 ед. инсулина короткого типа действия и 8
ед. инсулина длительного типа действия;
перед обедом - 4 ед. инсулина короткого типа действия;
перед ужином - 4 ед. инсулина короткого типа действия и 8 ед.
инсулина длительного типа действия.
После перенесенного острого респираторного заболевания ощущает
слабость, жажду днем и ночью, зуд кожи. В выдыхаемом воздухе
ощущается запах ацетона, появилась тошнота. Сахар крови натощак
- 16 ммоль/л, суточное количество мочи - 3 литра, в моче - 5%
сахара, резко положительная реакция мочи на ацетон.
ВОПРОС:
1) Какие меры нужно предпринять для компенсации состояния
пациента?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) госпитализировать
б) проводить контроль сахара крови и анализ мочи на ацетон
перед каждым приемом пищи и через 2 часа после еды
в) увеличить только дозу пролонгированного инсулина
г) в период до госпитализации увеличить суточную дозу
получаемых препаратов инсулина до 1 ед. на 1 кг массы тела
(эффективнее за счет короткого инсулина)
д) ввести дополнительные подколки инсулина короткого типа
действия
ЗАДАЧА N 4
Пациенту 17 лет. Он болен в течение 2-х лет сахарным диабетом.
В течение последних 3-х дней отмечает повышенную утомляемость,
сегодня появился насморк,"ломота " во всем теле, температура 39
градусов. Получает следующий режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 8 ед. короткого инсулина и 12 ед.
базального инсулина;
перед обедом - 8 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 8 ед. короткого инсулина и 16 ед. базального
инсулина.
На данном режиме и дозах инсулина был в состоянии компенсации.
ВОПРОС:
1) Какие меры надо предпринять в отношении лечения больного до
прихода врача?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) контролировать сахар крови 4 - 6 раз в день
б) контролировать реакцию мочи на ацетон
в) дозу инсулина оставить прежней
г) увеличить суточную дозу инсулина
д) уменьшить суточную дозу инсулина
ЗАДАЧА N 5
Пациент с сахарным диабетом приехал отдыхать с семьей на
дачу. Сегодня впервые после завтрака планируется 2-х часовая
прогулка в лес на велосипеде (с 9.30 до 11.30). Режим питания
больного:
1 завтрак - в 9 час. утра
2 завтрак - в 12 часов
обед - в 14 часов
полдник - в 16 часов
ужин - в 20 часов
Режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 6 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального
инсулина.
ВОПРОС:
- Что нужно изменить в режиме питания или введения инсулина,
чтобы предотвратить гипогликемию во время прогулки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Оставить прежний режим и дозу инсулина и изменить
содержание углеводов в рационе питания следующим образом:
а) уменьшить содержание углеводов в завтрак
б) увеличить содержание углеводов в завтрак
в) увеличить содержание углеводов в обед
д) уменьшить содержание углеводов в обед
2) Не изменять питание, но изменить дозу вводимого инсулина
следующим образом:
а) уменьшить дозу короткого инсулина перед завтраком
б) увеличить дозу короткого инсулина перед завтраком
в) уменьшить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком
г) увеличить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком
3) Во время прогулки дать дополнительно 1 яблоко
ЗАДАЧА N 6
Пациент с сахарным диабетом должен быть с 17 до 18 часов на
занятиях в спортивной секции по теннису, но занятия не состоялись
- заболел тренер. Режим питания во вторую половину дня:
полдник - 16.30 час. (+дополнительно 1 яблоко в день занятий
спортом);
ужин - 19 час.
Инсулинотерапия:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
У больного - состояние компенсации.
ВОПРОС:
- Как следует поступить в этой ситуации?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Проследить, чтобы пациент получил в обычные часы занятий
спортом достаточную физическую нагрузку
2) Предложить пациенту почитать книгу вместо спортивного
занятия
3) Если адекватную физическую нагрузку пациент не получит, то
нужно:
а) уменьшить углеводы на полдник
б) увеличить углеводы на полдник
г) не изменять углеводы в полдник
ЗАДАЧА N 7
Пациент всегда обедает после школы в 14 часов. Сегодня после
уроков проводится школьный час, и домой он придет в 15.30 - 16
часов. Последнее время хорошо себя чувствовал и имел хорошие
показатели обмена веществ на следующем режиме инсулинотерапии:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 8 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
ВОПРОС:
- Что Вы посоветуете сделать пациенту в данной ситуации? И
почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) Взять с собой бутерброд и яблоко и съесть их перед началом
школьного часа - потому что в это время наступает "пик
действия" пролонгированного инсулина, введенного перед
завтраком
2) По возвращении домой проконтролировать содержание сахара в
крови и соответственно полученным показателям сделать
инъекцию короткого инсулина перед обедом
ЗАДАЧА N 8
Пациент с сахарным диабетом получает перед завтраком 4 ед.
короткого инсулина и 8 ед. базального инсулина; перед обедом - 4
ед. короткого инсулина и перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и
12 ед. базального инсулина.
Отмечает, что сон беспокойный, пробуждается с трудом, до
завтрака - слабость, головная боль. В трехразовом профиле мочи: с
утра до обеда - глюкозурия 20 грамм; с обеда до ужина - глюкозурия
15 грамм; с ужина до утра - глюкозурия 2 грамма. Сахар крови
натощак - 15,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Как Вы считаете, рационально ли распределен инсулин в
течение дня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) Инсулин распределен правильно
б) Инсулин распределен неправильно
ВОПРОС:
2) С чем связано плохое самочувствие пациента утром? И почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) Плохой сон, головные боли и слабость по утрам могут быть
связаны с состоянием низкого сахара в крови в ночные часы в
результате передозировки "вечернего" пролонгированного инсулина
б) Плохое самочувствие обусловлено высокой гликемией из-за
недостатка инсулина в ночное время
ВОПРОС:
3) Почему у больного высокий сахар крови натощак?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) В результате передозировки инсулина в ночные часы
(феномен "постгипогликемической гипергликемии")
б) В результате дефицита инсулина в ночные часы
ВОПРОС:
4) Какая будет Ваша тактика в отношении инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) Уменьшить дозу базального инсулина перед ужином
б) Увеличить дозу базального инсулина перед ужином
в) Не изменять дозу инсулина
ЗАДАЧА N 9
Пациенту 10 лет. Болен сахарным диабетом с 6-ти летнего
возраста. Получает следующий режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 8 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
Нарушений в режиме дня не допускает, но после обеда часто
появляется слабость, головная боль, потливость, дрожь.
ВОПРОС:
1) Как расценить состояние пациента после обеда?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) У пациента имеются признаки высокого содержания сахара в
крови
б) У пациента имеются признаки низкого содержания сахара в
крови
ВОПРОС:
2) Какие меры Вы посоветуете пациенту предпринять сегодня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) ничего не делать
б) проверить содержание сахара в крови через 1 - 2 часа после
обеда
в) съесть дополнительно легкоусвояемые углеводы при плохом
самочувствии
ВОПРОС:
3) Что нужно предпринять на следующий день, если содержание
сахара в крови при контроле в послеобеденные часы окажется
низким?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить дозу базального инсулина перед завтраком
б) уменьшить дозу базального инсулина перед завтраком
в) увеличить дозу короткого инсулина перед обедом
г) уменьшить дозу короткого инсулина перед обедом
д) ничего не изменять в дозировке вводимого инсулина
ЗАДАЧА N 10
Какие изменения в терапию сахарного диабета следует внести при
присоединении интеркуррентного заболевания?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Увеличить только дозу пролонгированного инсулина
2. К основной дозе вводимого инсулина добавить подколки
инсулина короткого типа действия
3. Уменьшить дозу вводимого ранее инсулина
4. Оставить все без изменения
ЗАДАЧА N 11
У пациента с сахарным диабетом на фоне ОРЗ появился запах
ацетона изо рта, по кето-тесту - положительная реакция мочи на
ацетон
ВОПРОС:
1) Какую доврачебную помощь нужно оказать больному?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Увеличить дозу инсулина за счет введения дополнительных
подколок инсулина короткого действия
2) Ничего не предпринимать до прихода врача
3) Отменить жиры в диете
4) Дать сливочное масло дополнительно
5) Увеличить в питании количество легкоусвояемых углеводов
6) Уменьшить в питании количество легкоусвояемых углеводов
7) Хорошо проветрить комнату
8) Дать щелочное питье
9) Сделать содовую клизму
ЗАДАЧА N 12
Пациенту 12 лет. Он болен сахарным диабетом в течение 2-х лет
Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 4 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина;
перед сном - 6 ед. базального инсулина.
В школе во время урока физкультуры в 12 часов он почувствовал
резкую слабость, мелькание "мушек" перед глазами, стали "ватными"
ноги. Мальчик съел яблоко и через 10 - 15 минут почувствовал себя
лучше.
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, какое состояние отмечал у себя пациент во
время физкультуры?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) У больного сахарным диабетом отмечалось на физическую
нагрузку, состояние "низкого" сахара крови (гипогликемия)
б) Ухудшение самочувствия пациента можно объяснить обычной
физической усталостью
ВОПРОС:
2) Нужно ли изменить дозу инсулина перед обедом, если в этот
день при контроле сахара в крови перед обедом у больного
отмечаются высокие показатели?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) Нет, не нужно
б) Пациент должен увеличить дозу короткого инсулина перед
обедом в этот день соответственно показателям контроля
ЗАДАЧА N 13
Пациенту 10 лет. Он болен сахарным диабетом 3 года. Получает
инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина;
перед сном - 8 ед. базального инсулина.
Уже вторую ночь его мама отмечает, что ребенок кричит во сне,
на ее попытки разбудить реагирует с трудом. Утром больной
просыпается с головной болью, с чувством "разбитости". При
контроле сахара крови натощак уровень его = 18,7 ммоль.
ВОПРОС:
1) Как Вы расцените "ночное" состояние пациента?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) Ухудшение самочувствия связано с низким сахаром крови в
ночные часы
б) Высокий уровень сахара крови натощак говорит о том, что
доза "ночного" инсулина недостаточна
ВОПРОС:
2) Что бы Вы посоветовали сделать пациенту в отношении
инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) Увеличить дозу "ночного" базального инсулина на ночь
б) Уменьшить дозу "ночного" базального инсулина на ночь
ЗАДАЧА N 14
Пациент болен сахарным диабетом 3 года. Сегодня в 12 часов
идет на пешеходную экскурсию, которая продлится 1,5 часа.
Завтрак у пациента в 8 часов утра.
Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина + 10 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 6 ед. короткого инсулина;
перед сном - 8 ед. базального инсулина.
ВОПРОС:
- Как в этот день пациент будет себя вести?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) Он уменьшит дозу короткого инсулина перед завтраком на 2
ед.
2) Пациент не будет изменять дозировку инсулина, а перед
началом экскурсии съест бутерброд. Во время экскурсии может
съесть яблоко или выпить 1/2 стакана сока
г===============================================¬
¦ ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: ¦
¦ "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА" ¦
¦ ¦
¦ ЗАДАЧА N 1 1)а 2)а,в 3)в ¦
¦ ЗАДАЧА N 2 1)а 2)б,в,г,д ¦
¦ ЗАДАЧА N 3 а,б,г,д ¦
¦ ЗАДАЧА N 4 а,б,г ¦
¦ ЗАДАЧА N 5 1)б 2)а 3. ¦
¦ ЗАДАЧА N 6 1. 3)а ¦
¦ ЗАДАЧА N 7 1,2 ¦
¦ ЗАДАЧА N 8 1)б 2)а 3)а 4)а ¦
¦ ЗАДАЧА N 9 1)б 2)б,в 3)г ¦
¦ ЗАДАЧА N 10 2. ¦
¦ ЗАДАЧА N 11 1,3,5,7,8,9 ¦
¦ ЗАДАЧА N 12 1)а 2)б ¦
¦ ЗАДАЧА N 13 1)а 2)б ¦
¦ ЗАДАЧА N 14 2. ¦
¦ ¦
L===============================================-
ЗАНЯТИЕ 5
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента и его родителей
проводить необходимые доврачебные мероприятия при
состояниях гипогликемии и кетоацидоза
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациента и его родителей распознавать и
правильно дифференцировать состояния гипогликемии и
кетоацидоза
2.2. Научить пациента и его родителей самостоятельно
"выходить" из неотложных состояний
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Ознакомить пациента и его родителей с понятием
"гипогликемия":
3.1.1. Какие симптомы характерны для гипогликемии
3.1.2. Какое содержание сахара в крови доказывает наличие
гипогликемии
3.1.3. Какие причины могут привести к гипогликемии
3.1.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипогликемии
3.2. Ознакомить пациента и его родителей с понятием
"кетоацидоз":
3.2.1. Какие симптомы характерны для гипергликемии и
кетоацидоза
3.2.2. Как часто нужно контролировать содержание сахара в
крови при появлении положительной реакции мочи на ацетон
3.2.3. Какие причины могут привести к гипергликемии и
кетоацидозу
3.2.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипергликемии и кетоацидоза
3.3. Выяснение у каждого пациента и его родителей:
3.3.1. Были ли у пациента и как протекали состояния
гипогликемии
3.3.2. Были ли у пациента и как протекали состояния
кетоацидоза
3.4. Решение ситуационных задач по теме "Неотложные
состояния"
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
1.Методические карточки розового цвета - 17 шт.
2. Доска, мел
3. Наглядное пособие: "Признаки низкого содержания сахара в
крови"
4. Продукты, содержащие лекгоусвояемые углеводы (фруктовые
соки, кусочки сахара, таблетки глюкозы)
5. Препарат "ГЛЮКАГОН"
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1.Методические карточки розового цвета - 10 шт.
2. Доска, мел
3. Наглядное пособие: "Признаки высокого содержания сахара в
крови"
4. Ситуационные задачи - 8 шт.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ
ЗНАТЬ:
- основные симптомы гипогликемии и кетоацидоза
- основные причины появления неотложных состояний
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ
УМЕТЬ:
- дифференцировать симптомы гипогликемии и кетоацидоза
- самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при
появлении неотложных состояний
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.1
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям охарактеризовать состояние
низкого содержания сахара в крови
НАПИСАТЬ на доске:
ГИПО ГЛИК ЕМИЯ
мало сахара в крови
СПРОСИТЬ Какое содержание сахара крови считается низким?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
УКАЗАТЬ Признаки низкого содержания сахара в крови
появляются у большинства диабетиков при сахаре крови ниже 60 - 80
мг% (3,3 - 4,4 ммоль/л)
СПРОСИТЬ ПАЦИЕНТОВ Какие признаки низкого содержания сахара в
крови Вы испытывали?
СПРОСИТЬ РОДИТЕЛЕЙ Какие признаки низкого сахара крови
у Вашего ребенка можете "увидеть" Вы?
НАПИСАТЬ ОТВЕТЫ пациентов и их родителей на доске
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ
Замечает сам ребенок: Замечают окружающие:
1. сердцебиение 11. бессилие
2. потливость 12. нарушение концентрации
3. беспокойство внимания
4. чувство внутр. "дрожи" 13. нарушение речи
5. слабость в ногах 14. агрессивность
6. чувство голода 15. подавленность настроения
7. злость 16. беспричинный смех
8. неприятный вкус во рту 17. растерянность, потеря
9. нарушение зрения ориентировки
10. головная боль 18. сонливость
19. бледность лица
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Признаки низкого
содержания сахара в крови"
ПОДЧЕРКНУТЬ Признаки (симптомы) гипогликемии очень различны и
не обязательно каждый раз одинаково выражены
СПРОСИТЬ Что Вы делаете, чтобы наверняка убедиться в том , что
эти симптомы вызваны низким содержанием сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
ПОДЧЕРКНУТЬ Вы обязательно должны проверить тест-контролем
содержание сахара в крови - действительно ли он низкий. На основе
собственного опыта Вы должны решить: имеется ли у Вас время на
проведение контроля или Вы должны сразу что-нибудь съесть
ПОВТОРИТЬ Признаки низкого содержания сахара в крови
появляются чаще всего, если сахар крови снижается до 60 - 80 мг%!
ПОДЧЕРКНУТЬ Если обмен веществ на протяжении длительного
периода времени был плохо компенсирован, то признаки гипогликемии
могут появиться и при нормальных показателях сахара крови - когда
происходит быстрое снижение сахара крови с высоких цифр до
нормальных
ПОЯСНИТЬ Если у Вас в течение длительного времени уровень
сахара в крови "держался" на низких значениях, то мозг мог
привыкнуть к такому содержанию сахара. В этом случае Вы можете
почувствовать признаки низкого сахара крови слишком поздно - в
результате "вдруг" потеряете сознание
УКАЗАТЬ В настоящее время нет оснований считать, что на
инъекциях "человеческого" инсулина чаще бывают гипогликемии
СПРОСИТЬ Опасен ли недостаток сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
УКАЗАТЬ Небольшое снижение сахара крови от нормальных
показателей неопасно. К сожалению, даже при хорошем контроле за
обменом веществ могут быть 1 - 2 случая легкой гипогликемии в
течение недели. Если состояния гипогликемии отмечаются часто, то
пациент и его родители обязательно должны посоветоваться с врачом,
чтобы выявить причины гипогликемий и, может быть, изменить план
лечения. Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания) встречается
гораздо реже: по данным статистики, случаи тяжелой гипогликемии
отмечаются 1 раз в году у 10% больных СД 1
ПОДЧЕРКНУТЬ Родственники диабетиков обязательно должны знать и
уметь применять доврачебные мероприятия "по выводу" больного из
состояния низкого уровня сахара в крови
СПРОСИТЬ Что Вы делаете, если чувствуете низкий уровень
сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
ПОДЧЕРКНУТЬ Если Вы уверены, что ощущаете резко выраженные
симптомы снижения содержания сахара в крови, то Вы должны выпить 1
стакан (200 мл) фруктового сока или стакан чая с 2 - 3-мя
кусочками сахара или 1 чайной ложкой меда. После этого обязательно
нужно съесть медленно усвояемые углеводы (например: кусок хлеба)
или выпить стакан молока
ПОДЧЕРКНУТЬ Для "выхода" из таких экстренных случаев "вне
дома" всегда имейте при себе 3 кусочка сахара!
СПРОСИТЬ Когда могут возникнуть симптомы низкого сахара крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
НАПИСАТЬ на доске:
- мало углеводов в питании
- введена слишком высокая доза инсулина
- пациент получил тяжелую незапланированную физическую
нагрузку
ОБСУДИТЬ возможные причины низкого сахара крови:
1) мало углеводов в питании, поэтому:
- нельзя "голодать"
- нельзя неправильно оценивать сахарную ценность блюд
2) введена слишком высокая доза инсулина из-за того, что:
- неправильно оценивались показатели цветовой шкалы при
тест-контроле сахара крови
- перепутали утреннюю и вечернюю дозу инсулина
- инсулин по ошибке ввели дважды
3) пациент получил "особенную" (тяжелую и незапланированную)
физическую нагрузку при:
- занятиях спортом
- любой физической работе, например, уборке квартиры,
работе в саду
СПРОСИТЬ Что должен делать тот, кто находится рядом с Вами
(родители, друзья, одноклассники), если обнаружит Вас без
сознания?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
ДОПОЛНИТЬ Действие 1-е: придать Вам стабильное положение "на
боку"
Действие 2-е: ввести глюкагон!
ПОДЧЕРКНУТЬ Никогда не надо пытаться, когда человек без
сознания, что-либо ему вливать в рот - он может захлебнуться!
"Сахар под язык" не помогает!
СПРОСИТЬ Кто может продемонстрировать стабильное положение "на
боку"? (Если на занятии присутствуют члены семьи или друзья
больных, попросить продемонстрировать эти действия их)
РАЗДАТЬ учебную и оригинальную упаковку глюкагона
ОБЪЯСНИТЬ:
1. В упаковке находятся: один шприц с дистиллированной водой и
насаженной на него канюлей, а также флакон с порошком
глюкагона
2. Введите воду из шприца в флакон с глюкагоном
3. Смешайте содержимое до полного растворения
4. Втяните раствор глюкагона в шприц
5. Введите раствор глюкагона в переднюю поверхность бедра, в
область живота или в предплечье
УКАЗАТЬ Глюкагон можно вводить или внутримышечно, или подкожно
ПОДЧЕРКНУТЬ Родственники и друзья больных, присутствующие на
занятиях, должны потренироваться с учебным пособием, чтобы в
экстренных ситуациях не возникло растерянности
ОБЪЯСНИТЬ У каждого человека в специальных клетках
поджелудочной железы образуется глюкагон. Глюкагон вызывает
расщепление гликогена, который накопился в печени, - в результате
содержание сахара в крови повышается
УКАЗАТЬ Для того, чтобы пациент при тяжелой гипогликемии
пришел в сознание, достаточно сделать одну инъекцию глюкагона в
дозе 1,0 мл
УКАЗАТЬ После "пробуждения" диабетика от инъекции глюкагона он
обязательно должен выпить 1 стакан фруктового сока (200 мл) и
дополнительно съесть медленно усвояемые углеводы (например, 1
кусочек хлеба), чтобы уровень сахара в крови опять не снизился!
ПОДЧЕРКНУТЬ В случае тяжелой гипогликемии нужно обязательно
вызвать врача! Помните, что самой частой причиной внезапной потери
сознания при 1 типе диабета является именно тяжелая гипогликемия!
УКАЗАТЬ Вы должны своевременно заботиться о том, чтобы Вам
выписывались "свежие" упаковки глюкагона (срок хранения упаковки -
1 год)
СПРОСИТЬ Необходимо ли в случае легкой гипогликемии вызывать
врача?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей
УКАЗАТЬ При часто возникающих у Вас состояниях гипогликемии
Вам и Вашим родителям необходимо посоветоваться с Вашим врачом,
чтобы выявить возможные причины этих гипогликемий и принять
необходимые меры по "профилактике" подобных случаев
СПРОСИТЬ РОДИТЕЛЕЙ Всегда ли Вы можете оценить: низкий у
Вашего ребенка сахар крови или, наоборот, высокий?
ВЫСЛУШАТЬ ответы родителей
УКАЗАТЬ Если Вы измерили содержание сахара в крови при
"предвестниках" гипогликемии - и уровень сахара в крови оказался
низким, то Вы оценили состояние Вашего ребенка достаточно точно.
Но нужно знать, что очень быстро после гипогликемии может
определяться высокий уровень сахара крови - это обусловлено
действием т.н. контринсулярных гормонов
ПОДЧЕРКНУТЬ Никогда не надо надеяться на то, что сахар в крови
может повыситься только за счет действия контринсулярных гормонов.
При высоком уровне инсулина в крови эта взаимная реакция
невозможна!
ОБЪЯСНИТЬ Высокий уровень сахара в крови при контроле в ранние
утренние часы (натощак) бывает обусловлен действием
контринсулярных гормонов после "ночных" (скрытых) гипогликемий
УКАЗАТЬ Чтобы убедиться в этом, необходимо проконтролировать
содержание сахара в крови в поздние ночные или ранние утренние
часы (например, в 2 часа ночи - 5 часов утра)
ПОДЧЕРКНУТЬ "Плохой" (беспокойный) сон, "трудное" пробуждение,
головная боль по утрам - частые признаки перенесенной во сне
гипогликемии
ОБСУДИТЬ возможные опасения и беспокойства пациентов и их
|
