Стр. 1
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения
и использования первичной медицинской документации в учреждениях
службы крови (станциях и отделениях переливания крови),
приведения документации к единой системе стандартов бланков,
утверждаю:
1. Дополнение к перечню медицинской документации, введенное
приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г. N 1030
"Об утверждении форм первичной медицинской документации
учреждений здравоохранения" - перечень форм первичной
медицинской документации для учреждений службы крови (приложение
1).
2. Образцы форм первичной медицинской документации для
учреждений службы крови (приложения 2-47).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту
Академии медицинских наук СССР, начальникам главных управлений и
управлений Минздрава СССР:
1.1. Ввести в учреждениях службы крови до 1 июля 1986 г.
формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим
приказом;
1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм первичной
медицинской документации и снабжение ими учреждений службы крови;
1.3. Запретить вводить и использовать в учреждениях службы
крови формы первичной медицинской документации, неутвержденные
настоящим приказом, а также вносить какие-либо изменения в
перечень и формы документов, утвержденные Министерством
здравоохранения СССР;
1.4. Командировать специалистов головных учреждений службы
крови (главного врача или зав.оргметодотделом) в г.Вильнюс на
инструктивное совещание (17-19 декабря 1985 г.) в соответствии с
приложением 48 к настоящему приказу.
Оплату командировочных расходов произвести за счет
учреждений по месту основной работы командируемых.
2. Министру здравоохранения Литовской ССР тов.Платукису И.
начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной
техники Минздрава СССР тов.Церковному Г.Ф., директору
Центрального НИИ гематологии и переливания крови Минздрава СССР
тов.Федотенкову А.Г. обеспечить организацию и проведение 17-19
декабря 1985 г. на базе Литовской республиканской станции
переливания крови (главный врач - тов.Радикас Ю.-П.Ю.)
инструктивного совещания по введению новых форм первичной
медицинской документации для учреждений службы крови.
3. Директору Центрального НИИ гематологии и переливания
крови тов.Федотенкову А.Г.:
3.1. Обеспечить размещение заказа на изготовление 1000
наборов образцов форм первичной медицинской документации для
учреждений службы крови;
3.2. Обеспечить методическую помощь Министерствам
здравоохранения и учреждениям службы крови союзных республик при
введении новой документации;
3.3. Командировать в декабре 1985 г. в г.Вильнюс для
проведения инструктивного совещания специалистов института в
соответствии с приложением 48 к настоящему приказу.
4. Начальникам Главного управления лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР тов.Москвичеву А.М. и Управления
медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР
тов.Церковному Г.Ф. утвердить Инструкцию по заполнению и ведению
форм первичной медицинской документации для учреждений службы
крови.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
начальников Главного управления лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР тов.Москвичева А.М. и Управления медицинской
статистики и вычислительной техники Минздрава СССР
тов.Церковного Г.Ф.
Министр С.П. Буренков
Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Перечень
форм первичной медицинской документации
для учреждений службы крови
___________________________________________________________________------
N Наименование формы N Формы Формат Вид доку- Срок
п.п. мента хране-
ния
___________________________________________________________________------
Медицинская документация, используемая
при комплектовании и медицинском
освидетельствовании доноров.
1. Направление-справка в поликлинику, 400/у А6 Бланк 5 лет
санэпидстанцию.
2. Справка донору об обследовании. 401/у А6 Бланк
3. Справка донору об освобождении от 402/у 1/2 Бланк
работы в день кроводачи и предос- дл
тавлении ему дополнительного дня
отдыха.
4. Журнал регистрации мероприятий, про- 403/у А4 Журнал в 5 лет
водимых при заболевании доноров обложке
сифилисом, гепатитом и др. 32 стр.
5. Направление на кроводачу, плазма- 404/у А5 Бланк -
ферез и др.
6. Учетная карточка донора (активного, 405/у А6 Бланк 5 лет
резерва, родственника).
7. Медицинская карта активного донора. 406/у А5 Тетрадь 5 лет
в плот.
обложке
32 стр.
8. Карта донора резерва. 407/у А5 Бланк 1 год
9. Журнал регистрации процедур 408/у А4 Журнал в 5 лет
иммунизации доноров. обложке
72 стр.
10. Ведомость учета работы по иммуниза- 409/у А5 Бланк 1 год
ции доноров.
11. Дневник учета доноров. 410/у А4 Журнал в 1 год
обложке
40 стр.
Медицинская документация, используемая
при заготовке крови и ее
компонентов.
12. Журнал учета заготовки крови. 411/у А4 Журнал в 10 лет
обложке
72 стр.
13. Журнал учета заготовки плазмы 412/у А4 Журнал в -
методом плазмафереза. обложке
72 стр.
14. Журнал учета заготовки 413/у А4 Журнал в 10 лет
компонентов крови. обложке
80 стр.
15. Журнал регистрации замороженных 414/у А4 Журнал в До ...
компонентов крови. обложке ......
72 стр. надоб.
16. Оперативное донесение о работе 415/у А5 Бланк -
выездной бригады на обьекте.
17. Журнал учета работы растворной. 416/у А4 Журнал в -
обложке
72 стр.
18. Журнал учета заявок. 417/у А4 Журнал в -
обложке
32 стр.
19. Журнал регистрации брака крови. 418/у А4 Журнал в -
обложке
20. Ведомость учета заготовки 419/у А3 Бланк -
донорской крови.
21. Ведомость учета заготовки 420/у 1/2 Бланк 1 год
компонентов крови. А3
Медицинская документация, используемая
в экспедиции
22. Заявка на трансфузионные среды. 421/у А5 Бланк 7 дней
23. Журнал учета выдачи крови, ее 422/у А4 Журнал в 5 лет
компонентов, препаратов и кро- обложке
везаменителей. 72 стр.
24. Ведомость учета движения крови, 423/у 1/6 Бланк -
ее компонентов, препаратов и дл.
кровозаменителей по экспедиции.
25. Карта ежедневного учета наличия 424/у 1/12 Бланк 1 мес.
крови. дл.
26. Карта учета возврата крови, 425/у А5 Бланк 5 лет
нативной плазмы.
27. Карта учета выдачи трансфузионных 426/у А3 Бланк -
сред лечебно-профилактическому
учреждению.
Медицинская документация, используемая
в резус-лаборатории
(клинической лаборатории)
28. Карта учета крови, взятой у донора 427/у А5 Бланк 1 год
для приготовления стандартных
эритроцитов.
29. Карта учета изоиммунного лица. 428/у А5 - 5 лет
Медицинская документация, используемая
в лаборатории стандартных
сывороток
30. Журнал регистрации материала, 429/у А4 Журнал в 1 год
поступившего для изготовления обложке
стандартной сыворотки системы АВО. 72 стр.
31. Журнал регистрации изготовленной 430/у А4 Журнал в 1 год
стандартной сыворотки системы АВО. обложке
72 стр.
32. Журнал регистрации материала, 431/у А4 Журнал в 1 год
поступившего для изготовления обложке
стандартной сыворотки антирезус 64 стр.
(реактива, реагента).
33. Журнал регистрации изготовленной 432/у А4 Журнал в 1 год
стандартной сыворотки антирезус обложке
(реактива, реагента). 64 стр.
34. Ведомость учета работы лаборато- 433/у А5 Бланк 2 года
рии стандартных сывороток.
Документация, используемая в
отделении по изготовлению сухой
плазмы и высушиванию препаратов
крови лиофильным методом
35. Журнал записи процесса заморажи- 434/у А4 Журнал в 5 лет
вания продукта. обложке
80 стр.
36. Журнал записи процесса лиофи- 435/у А4 Журнал в 5 лет
лизации продукта. обложке
80 стр.
37. Ведомость учета работы отделения 436/у 1/2 Бланк 1 год
по изготовлению сухой плазмы А4
и высушиванию препаратов лиофиль-
ным методом.
Документация, используемая в отделе
технического контроля
38. Журнал регистрации сырья, посту- 437/у А4 Журнал в 5 лет
пившего для приготовления раст- обложке
воров и препаратов. 64 стр.
39. Журнал регистрации результатов 438/у А4 Журнал в 1 год
контроля качества обработки обложке
бутылок и пробок. 72 стр.
40. Журнал регистрации результатов 439/у А4 Журнал в До ...
визуального контроля продукции, обложке ......
предъявляемой ОТК. 72 стр. надоб-
ности
41. Журнал регистрации результатов 440/у А4 Журнал в До ...
биологического контроля. обложке ......
72 стр. надоб-
ности
42. Журнал регистрации результатов 441/у А4 Журнал в До ...
контроля препаратов, растворов обложке ......
и дистиллированный воды в соот- 64 стр. надоб-
ветствии с ФС (ВФС) и выдачи ности
аналитических паспортов.
43. Аналитический паспорт. 442/у А4 Бланк До ...
......
надоб-
ности
44. Журнал регистрации выдачи 443/у А4 Журнал в До ...
продукции в экспедицию. обложке ......
40 стр. надоб-
ности
45. Журнал регистрации продукции, 444/у А4 Журнал в 5 лет
забракованной ОТК и лаборато- обложке
рией Госконтроля. 72 стр.
46. Журнал учета архивных образцов 445/у А4 Журнал в До ...
и результатов их контроля. обложке ......
72 стр. надоб-
ности
Начальник Главного управления А.М.Москвичев
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
Начальник Управления медицинской Г.Ф.Церковный
статистики и вычислительной
техники Минздрава СССР
Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Образцы форм
первичной медицинской документации
для учреждений службы крови
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 400/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Направление
в поликлинику, санэпидстанцию
Донор _________________________________________________ проживающий
по адресу______________________________________________ направляется
на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,
согласно имеющейся медицинской документации за время с _________
(дата)
(нужное подчеркнуть)
Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного
направления.
На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.
"_____ " __________________ 19______ г.
Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)
Оборотная сторона
Справка
---------------T-----T--------------------------T------------------------
врач-специалист¦дата ¦ заключение ¦Фамилия врача,
¦ ¦ ¦печать или штамп
¦ ¦ ¦учреждения
---------------+-----+--------------------------+------------------------
Терапевт ¦ +--------------------------+
---------------+-----+--------------------------+------------------------
¦ +--------------------------+
---------------+-----+--------------------------+------------------------
¦ +--------------------------+
---------------+-----+--------------------------+------------------------
¦ +--------------------------+
---------------+-----+--------------------------+------------------------
¦ ¦За последние 6 месяцев ¦
¦ ¦инфекционные заболевания ¦
Эпидемиолог ¦ ¦незарегистрированы ¦
¦ ¦(если зарегистрированы- ¦
¦ ¦- вычеркнуть и вписать) ¦
¦ ¦____________________ ¦
---------------+-----+--------------------------+------------------------
___________________________________________________________________------
Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в
медицинской документации поликлиники санэпидстанции.
Приложение 3
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 401/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Справка N
Донор_______________________________________________________________
был(а) на обследовании "_____ " _______________________ 19_______ г.
с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением
среднего заработка за это время.
Основание: Распоряжение Совета Министров СССР
N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.
М.П.
Лицо, выдавшее справку _____________________________________________
(подпись)
Приложение 4
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 402/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Справка N _____
Серия ________
Дана донору ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он(она) дал(а) кровь ____________________________________
(число, месяц, год)
Дана для предъявления по месту работы.
В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная плата по
месту работы и предоставляется дополнительный день отдыха, который
по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску.
Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г.N 8065-Р
и разъяснение Государственного Комитета Совета Министров СССР по
вопросам труда и заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ.
М.П.
Лицо, выдавшее справку ___________________________
(подпись)
Приложение 5
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 403/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Журнал
Регистрации мероприятий, проводимых при заболевании
доноров сифилисом, гепатитом и др.
Начат "____"_________ 19____ г. Окончен "____"_________ 19____ г.
1. Заполняется ответственным лицом по мере поступления
сведений из лечебно-профилактических учреждений.
2. Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования
и медицинского освидетельствования донора.
3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и
скреплены печатью и подписью главного врача.
---T---------T----------------T--------T-------T------T------------------
N N¦дата пос-¦откуда поступило¦фамилия,¦группа ¦дата ¦ данные о
пп ¦тупления ¦сообщение, кто ¦имя, от-¦крови, ¦после-+------------------
¦извеще- ¦его принял ¦чество ¦резус- ¦дней ¦ наименование
¦ния о за-¦ ¦донора ¦-фактор¦крово-+------------------
¦болевании¦ ¦ ¦ ¦дачи ¦
¦донора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------T------------------T----------------
трансфузионной среде ¦ ¦
---------T-----------T---------------+ дата извещения ¦ проведенные
дата ¦N N флакона¦куда, когда ¦ ¦ мероприятия
заготовки¦ ¦ выдана ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+---------------+------------------+----------------
Приложение 6
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 404/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Направление на кроводачу, плазмаферез и др.
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
Место (подчеркнуть)
для
марки Группа крови ___________________
крови Rh-фактор ______________________
Донор ______________________________________________________________
( Ф.И.О.)
направляется на:
кроводачу ___________________________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели)
плазма (цита) ферез _________________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели)
иммунизацию _________________________________________ (указать вид).
обследование ________________________________________ (указать вид).
Дата ______________ Врач ____________ (подпись).
___________________________________________________________________------
линия отрыва
___________________________________________________________________------
Отметка
о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,
обследовании
Донор ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
1) дал кровь, плазму _________________________ (нужное подчеркнуть,
вписать)
в количестве __________________________________________________ мл.
(прописью)
2) прошел курс иммуникации ______________________ (указать вид).
3) прошел обследование __________________________ (указать вид).
с _____ до ______ час.
"______"_____________ 19____ г. Ответственное лицо _________________
(подпись)
Приложение 7
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 405/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Учетная карточка донора Группа крови ______________
(активного, резерва, родственника) Резус-фактор ______________
HLA _______________________
1. Фамилия _________________________________________________________
Имя _______________________ Отчество ____________________________
2. Год рождения __________ Паспорт серия _________ N _______________
3. Место работы, телефон ___________________________________________
_________________________________________________________________
4. Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
5. Сверено с картотекой венслужбы __________________________________
"____"________________ 19____ г. (подпись медрегистратора)
оборотная сторона
6. Дата зачисления _______________ 7. Донор направлен на кроводачи,
переведен в _____________________________________________________
8. Дата и причина снятия с учета ___________________________________
9. Количество кроводач на момент снятия с учета ____________________
Всего взято крови _______________
Медрегистратор ____________________ (подпись)
Отметки о взятии крови
-----T-----T------------T-----T-----T------------T-----T-----T-----------
дата ¦к-во ¦учреждение ¦дата ¦к-во ¦учреждение ¦дата ¦к-во ¦учреждение
¦ мл. ¦ ¦ ¦ мл. ¦ ¦ ¦ мл. ¦
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
-----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
Приложение 8
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование Форма N 406/у
учреждения Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
Медицинская карта активного донора
----------------------------------¬
группа крови по системе АВО ¦ Фамилия _____________________________
---------T------------------------+ Имя ____________ Отчество ___________
¦дата подпись ¦ Год рождения _______ Профессия ______
+------------------------+ Паспорт серия ____________ N ________
¦дата подпись ¦ Военный билет серия _________ N _____
---------+------------------------- Адрес и телефон:
----------------------------------¬ Домашний ____________________________
принадлежность по системе резус ¦ ____________________________
----------------------------------+ ____________________________
¦ Служебный
--------------T-------------------+ (место
дата подпись ¦дата подпись ¦ работы) ____________________________
--------------+-------------------- ____________________________
____________________________
-----------------------------------------------¬ -----------------------¬
особые отметки ¦ ¦ вид донорства ¦
---------------------------T-------------------+ +----------------------+
генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) ¦ титр антител ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
дата подпись ¦ дата подпись ¦ ¦ ¦
---------------------------+-------------------- L-----------------------
оборотная сторона
------------------------------------------------¬
подписка донора ¦
Даю подписку в том, что я не болел и не болею ¦
сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- ¦
ленно сообщить об этом учреждению службы крови. ¦
Мне известно, что за скрытие данного заболевания¦
я подлежу уголовной ответственности. ¦
Дата Подпись ¦
-------------------------------------------------
------------------------------------------------¬ ----------¬
Согласие донора на проведение плазмафереза ¦ ¦ Место ¦
"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-¦ ¦ для ¦
реза даю согласие быть донором плазмы." ¦ ¦ фото ¦
Дата Подпись ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------- L----------
------------------------------------------------¬
Согласие донора на проведение иммунизации ¦
"ознакомившись с программой проведения ¦
иммунизации ¦
____________________ антигеном, даю согласие ¦
на иммунизацию." ¦
Дата Подпись ¦ Национальность _______
-------------------------------------------------
------------------------T------------------------T----------------------¬
Дата зачисления в доноры¦Всего за этот период ¦Число кроводач ______ ¦
_____ __________19 г.¦взято: ¦Число плазма- ¦
Дата и причина снятие с ¦крови ___________ мл, ¦ферезов _____________ ¦
учета_________________ ¦плазмы __________ мл, ¦Число цита- ¦
______________________ ¦лейкоцитов ______(10 9),¦ферезов _____________ ¦
______________________ ¦тромбоцитов ____(10 10),¦Число мцело- ¦
______________________ ¦костного мозга ¦эксфузий ____________ ¦
¦ ________ мл.(10 9).¦Подпись ¦
------------------------+------------------------+-----------------------
Первичное обследование
1. Анамнез
1.1 Наследственность _______________________________________________
1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность __
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ______________________________
____________________________________________________________________
1.4 Прививки, вакцинации и их давность _____________________________
2. Обьективные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Заключение о годности к донорству _______________________________
Дата ____________________ Подпись врача ____________
Результаты последующих обследований донора
Обьективные данные: ---------------------------------¬
¦ Даты ¦
+---T----T----T---T---T----T-----+
+---+----+----+---+---+----+-----+
Жалобы +---+----+----+---+---+----+-----+
Склоры +---+----+----+---+---+----+-----+
Кожные покровы +---+----+----+---+---+----+-----+
Слизистые полости рта +---+----+----+---+---+----+-----+
Артериальное давление (мм.рт.ст.) +---+----+----+---+---+----+-----+
Частота пульса (ул. в 1 мин.) +---+----+----+---+---+----+-----+
Характер пульса +---+----+----+---+---+----+-----+
Опорно-двигательный аппарат +---+----+----+---+---+----+-----+
Лимфатические узлы +---+----+----+---+---+----+-----+
Лускультация сердца +---+----+----+---+---+----+-----+
Лускультация легких +---+----+----+---+---+----+-----+
Органы брюшной полости +---+----+----+---+---+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+---+---+----+-----+
Заключение врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о годности донора к кроводаче, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
плазма(цита) фереза, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
миолоэксфузии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+---+---+----+-----+
Доза +---+----+----+---+---+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+----+---+---+----+------
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
___________________________________________________________________------
Общий клинический
----T----T------T------T-----T------T------T-----------------------------
Да-¦ НВ ¦эрит- ¦ цв. ¦рети-¦тром- ¦лойко-¦лойкоцирная формула в процен-
та ¦ г/л¦роциты¦пока- ¦куло-¦боциты¦циты ¦тах
¦ ¦1012/л¦затель¦циты ¦109/л ¦109/л +----T---T---T---T---T--------
¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ме- ¦ П.¦ С.¦ Э.¦ Б.¦ лимф.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦ 13
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
___________________________________________________________________------
Анализ Серологические исследования
----T-----T----T------T------T-----T------T------T------T------T---------
мон ¦пла- ¦СОЭ ¦плаз- ¦под- ¦НВ s ¦под- ¦серо- ¦под- ¦реак- ¦под-
¦зма- ¦мм/ч¦модии ¦пись ¦анти-¦пись ¦реак- ¦пись ¦ция ¦пись
¦ти- ¦ ¦моля- ¦лица ¦ген ¦лица ¦ция ¦лица ¦на ¦лица
¦чес- ¦ ¦рии ¦внес- ¦ ¦внес- ¦на ¦внес -¦бру- ¦внес-
¦кие ¦ ¦ ¦шего ¦ ¦шего ¦сифи- ¦шего ¦цел- ¦шего
¦кле- ¦ ¦ ¦за- ¦ ¦за- ¦лис ¦за- ¦лез ¦за-
¦тки ¦ ¦ ¦пись ¦ ¦пись ¦ ¦пись ¦ ¦пись
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
___________________________________________________________________------
биохимические исследования
-----T------T---------T-------T-------T----------------------------------
Дата ¦били- ¦подпись ¦белок ¦альбу- ¦ Глобулины в процентах
¦рубин ¦лица ¦общий ¦мины +------T------T------T------T------
¦ ¦внесшего ¦ ¦ г/л ¦ г/л +------+------+------+------
¦ ¦запись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ 34
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
-------------------------------T-----------------------------------------
Биохимические исследования ¦ Другие исследования
---------T---------T-----------+----------T---------T---------T----------
ал анин-¦ тимоло- ¦ подпись ¦ титр ¦ подпись ¦ ¦
амино - ¦ вая ¦ лица, ¦ антител ¦ лица ¦ ¦
трансфо-¦ проба. ¦ внесшего ¦ МЕ/мл ¦ внесшего¦ ¦
раза ¦ ед. ¦ запись ¦ ¦ запись ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
Запись об иммунизации
-----T------------T------------T--------------T--------------------------
N N ¦ дата ¦наименование¦ реакция на ¦ подпись ответственного
¦иммунизации ¦ антигена ¦ ведение ¦ за иммунизацию
¦ ¦ ¦ антигена ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------+------------+--------------+--------------------------
___________________________________________________________________------
Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
----T-----T------T------T----------T--------T---------------T------------
дата¦кровь¦плазма¦лейко-¦тромбоциты¦костный ¦ для какой цели¦ подпись
¦(мл) ¦ (мл) ¦циты ¦ (10511) ¦мозг ¦ ¦
¦ ¦ ¦(1059)¦ ¦мл(10 9)¦ ¦
----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8
|