|
Стр. 2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Прогноз рассеянного склероза определяется в целом
особенностями течения заболевания, степенью выраженности
неврологических нарушений и темпом их прогрессирования.
Ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, особенно на
ранних стадиях, имеет благоприятный прогноз. У 70% больных
наблюдаются спонтанные ремиссии с полным восстановлением
нарушенных функций.
К благоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем
течении относятся:
- молодой возраст больных (менее 30 лет);
- женский пол;
- моносимптомное начало с чувствительных или зрительных
нарушений;
- полная ремиссия после первой атаки;
- длительность ремиссии между первым и вторым обострением
более 2 лет;
- частота обострений - не более одного в первые 2 года
заболевания;
- легкая степень выраженности неврологического дефицита за
первые 3 года заболевания.
К неблагоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем
течении относятся:
- возраст старше 40 лет;
- мужской пол;
- начало с двигательных, мозжечковых, стволовых психических
нарушений или полисимптомное;
- неполное восстановление после первого обострения;
- длительность ремиссии между первым и вторым обострением
менее года;
- наличие более двух обострений в первые 2 года заболевания;
- степень выраженности неврологических нарушений достигает
умеренной степени в первые 2 года заболевания.
При наличии неблагоприятных факторов значительно (на 50%)
повышается риск перехода во вторично-прогредиентное течение,
которое имеет в целом плохой прогноз.
Рядом исследователей отмечен более плохой прогноз в семейных
случаях рассеянного склероза.
При первично-прогрессирующем течении прогноз всегда
неблагоприятен в связи с быстро нарастающей инвалидизацией
больных, особенно у лиц старше 40 лет.
При длительности заболевания 15 лет тяжелая степень
выраженности неврологических нарушений наблюдается у больных с
первично-прогредиентным течением и у 75% со
вторично-прогредиентным течением.
При длительности заболевания 25 лет все больные (100%) с
первично-прогредиентным течением нуждаются в посторонней помощи,
при вторично-прогредиентном течении 11% больных могут
самостоятельно ходить и себя обслуживать.
Наиболее неблагоприятен прогноз при злокачественной форме
рассеянного склероза (болезнь Марбурга) в связи с быстрым
прогрессированием заболевания и летальным исходом в течение
нескольких месяцев.
Детские формы рассеянного склероза характеризуются более
благоприятным прогнозом, чем взрослые в связи с низкой частотой
прогредиентных форм. Однако степень инвалидизации у детей с
ремиттирующим течением выше при сходных характеристиках, чем у
взрослых больных рассеянным склерозом.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Оказание специализированной медицинской помощи больным
рассеянным склерозом проводится врачами-неврологами.
Кроме того, в лечении больных с рассеянным склерозом принимают
участие офтальмолог, терапевт, уролог, психиатр, физиотерапевт, а
также методисты лечебной физкультуры, массажисты, медицинские
сестры, имеющие специальную подготовку.
Амбулаторно-поликлиническая помощь больным
рассеянным склерозом
Амбулаторно-поликлинические учреждения - основное звено
оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.
На этом этапе проводятся:
- диагностика рассеянного склероза при первичном обращении у
больных с легкой степенью неврологических расстройств;
- длительное лечение больных интерферонами-бета, глатирамер
ацетатом и мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии;
- курсы симптоматической терапии и реабилитации больных
рассеянным склерозом;
- наблюдение за пациентом на протяжении всего периода
заболевания.
Стационарное лечение
Стационарное лечение больных с рассеянным склерозом
осуществляется в специализированных неврологических отделениях.
В стационаре диагностика рассеянного склероза при первичном
обращении проводится:
- больным с умеренно выраженными неврологическими нарушениями,
затрудняющими их функциональную активность и возможность ходьбы;
- всем больным с тяжелыми неврологическими нарушениями в связи
с риском развития нарушений жизненно важных функций, приводящих к
летальному исходу.
Обязательной госпитализации подлежат все больные рассеянным
склерозом с обострением при любой форме заболевания
(ремиттирующей, первично- или вторично-прогрессирующей).
Лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками,
иммуноглобулином G осуществляется только в стационарных условиях.
Госпитализация показана также в случаях начала терапии
интерферонами-бета, глатирамер ацетатом для оценки переносимости
препаратов и побочных реакций, а также в случаях непереносимости
или неэффективности иммуномодулирующих препаратов
(интерферонов-бета, глатирамер ацетата) и необходимости изменения
терапии.
Госпитализация показана при лечении ботулиновым токсином.
VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: любая
Фаза: первое обращение за помощью
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения,
нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные,
глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции
тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся
раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.
Острое или постепенное развитие неврологических симптомов.
Отсутствие признаков иных заболеваний, способных вызвать
указанные симптомы.
6.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 3 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 3 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 3 ¦
¦ нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.004 Исследование чувствительной и 3 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦B03.016.02 Общий (клинический) анализ крови 1 ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦
¦ ¦
¦B01.029.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-офтальмолога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦B01.053.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-уролога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.005 Периметрия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.009 Исследование цветоощущения по По ¦
¦ полихроматическим таблицам потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.010 Измерение угла косоглазия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.011 Исследование диплопии По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A03.26.004 Офтальмохромоскопия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По ¦
¦ центральной нервной системы и потребности ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A05.26.002 Регистрация зрительных вызванных По ¦
¦ потенциалов коры головного мозга потребности ¦
¦ ¦
¦A05.26.003 Регистрация чувствительности и По ¦
¦ лабильности зрительного анализатора потребности ¦
¦ ¦
¦A05.26.004 Расшифровка, описание и интерпретация По ¦
¦ данных электрофизиологических потребности ¦
¦ исследований зрительного анализатора ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Первичный осмотр пациента
При сборе анамнеза следует:
- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;
- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов
неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения,
головокружения, зрительные нарушения, расстройства
чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);
- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры
окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна)
на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно
для рассеянного склероза.
При неврологическом обследовании пациента:
- определяют наличие объективных клинических данных поражения
нервной системы;
- акцентируют внимание на выявлении признаков,
свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения
головного и спинного мозга;
- определяют тяжесть неврологических нарушений.
Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения
воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза
симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменения
периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов)
не характерны.
Офтальмологическое исследование проводится больным со
снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового
зрения, развитием локального болевого синдрома при движении
глазных яблок.
Периметрия проводится для оценки периферического зрения и
выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных
скотом, характерных для рассеянного склероза.
Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам
проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно
часто при рассеянном склерозе имеется нарушение восприятия
красного цвета.
Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления
побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не
выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.
Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводится
при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций
глазодвигательных нервов.
В связи с тем что нет ни одного патогномоничного клинического
симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения
диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии -
наиболее информативного метода исследования при данном
заболевании.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и
головного мозга проводится для выявления характерных для
рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических
заболеваний со сходной клинической симптоматикой.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и
головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух
режимах.
Данное исследование противопоказано при наличии
электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов,
имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура
проводится в условиях медикаментозной седации.
Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для
выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при
офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на
нарушение зрения.
Наиболее информативным показателем является увеличение
латентности пика Р100 во всех отведениях.
Консультация врача-уролога показана больным с нарушением
функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний,
вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание
мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).
6.1.5. Требования к диагностике в условиях стационара
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 3 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 3 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 3 ¦
¦ нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.004 Исследование чувствительной и 3 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦B03.016.02 Общий (клинический) анализ крови 1 ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦
¦ ¦
¦B01.028.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-оториноларинголога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦B01.029.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-офтальмолога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦B01.053.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-уролога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦B01.035.01 Прием (осмотр, консультация) По ¦
¦ врача-психиатра первичный потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.005 Периметрия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.009 Исследование цветоощущения по По ¦
¦ полихроматическим таблицам потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.010 Измерение угла косоглазия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.011 Исследование диплопии По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A03.26.004 Офтальмохромоскопия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого По ¦
¦ пузыря потребности ¦
¦ ¦
¦A05.23.001 Электроэнцефалография По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По ¦
¦ центральной нервной системы и потребности ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A05.26.002 Регистрация зрительных вызванных По ¦
¦ потенциалов коры головного мозга потребности ¦
¦ ¦
¦A05.26.003 Регистрация чувствительности и По ¦
¦ лабильности зрительного анализатора потребности ¦
¦ ¦
¦A05.26.004 Расшифровка, описание и интерпретация По ¦
¦ данных электрофизиологических потребности ¦
¦ исследований зрительного анализатора ¦
¦ ¦
¦A09.23.001 Исследование клеток в спинномозговой По ¦
¦ жидкости потребности ¦
¦ ¦
¦A09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По ¦
¦ спинномозговой жидкости потребности ¦
¦ ¦
¦A09.23.005 Исследование уровня белка в По ¦
¦ спинномозговой жидкости потребности ¦
¦ ¦
¦A09.23.006 Тесты на аномальный белок в По ¦
¦ спинномозговой жидкости потребности ¦
¦ ¦
¦A11.23.001 Спинномозговая пункция По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A12.23.001 Серологическое исследование ликвора По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A12.25.001 Тональная аудиометрия По ¦
¦ потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Первичный осмотр пациента
При сборе анамнеза следует:
- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;
- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов
неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения,
головокружения, зрительные нарушения, расстройства
чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);
- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры
окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна)
на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно
для рассеянного склероза.
При неврологическом обследовании пациента:
- определяют наличие объективных клинических данных поражения
нервной системы;
- акцентируют внимание на выявлении признаков,
свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения
головного и спинного мозга;
- определяют тяжесть неврологических нарушений.
Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения
воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза
симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменение
периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов)
не характерно.
Исследование органа слуха (консультация
врача-оториноларинголога, аудиометрия) проводится больным с острым
снижением слуха для дифференциальной диагностики с заболеваниями
звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, среднее ухо).
Офтальмологическое исследование проводится больным со
снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового
зрения, развитием локального болевого синдрома при движении
глазных яблок.
Периметрия проводится для оценки периферического зрения и
выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных
скотом, характерных для рассеянного склероза.
Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам
проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно
часто при рассеянном склерозе имеются нарушения восприятия
красного цвета.
Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления
побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не
выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.
Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводятся
при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций
глазодвигательных нервов.
Консультация врача-уролога показана больным с нарушением
функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний,
вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание
мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится при
нарушениях опорожнения мочевого пузыря, характерных для
рассеянного склероза, с целью измерения остаточной мочи.
Консультация врача-психиатра показана больным с острыми
психическими нарушениями, которые могут являться первым симптомом
при дебюте рассеянного склероза.
Электроэнцефалография проводится больным рассеянным склерозом
с эпилептическими припадками и пароксизмальными симптомами для
выявления эпилептиформной активности мозга и проведения
дифференциальной диагностики между ними.
В связи с тем, что нет ни одного патогномоничного клинического
симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения
диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии -
наиболее информативного метода исследования при данном
заболевании.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и
головного мозга проводится для выявления характерных для
рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических
заболеваний со сходной клинической симптоматикой.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и
головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух
режимах.
Данное исследование противопоказано при наличии
электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов,
имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура
проводится в условиях медикаментозной седации.
Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для
выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при
офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на
нарушение зрения. Наиболее информативным показателем является
увеличение латентности пика Р100 во всех отведениях.
Исследование спинномозговой жидкости (исследование клеток,
уровня глюкозы, уровня белка и серологическое исследование)
позволяет исключить воспалительные, инфекционные заболевания и
заболевания, приводящие к компрессии головного и спинного мозга,
при которых отмечаются специфические изменения в цереброспинальной
жидкости. При рассеянном склерозе состав цереброспинальной
жидкости не отличается от нормы. Повышение индекса
иммуноглобулинов G (IgG) выше 0,7 и наличие олигоклональных
комплексов при изоэлектрическом фокусировании спинномозговой
жидкости являются характерными, но не специфическими признаками
рассеянного склероза. Отсутствие этих изменений не исключает
диагноз рассеянного склероза.
6.1.7. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.1.8. Правила изменения требований при
выполнении протокола и прекращение действия
требований протокола
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту
оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам
проведенных диагностических исследований) формируется новая
диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных
"Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием
или синдромом.
6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: легкая степень неврологических нарушений
Фаза: обострение
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.2.1. Критерии и признаки,
определяющие модель пациента
Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения,
нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные,
глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции
тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся
раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.
Неврологические нарушения выражены в легкой степени, не
нарушают повседневной активности пациента и не ограничивают его
функциональные возможности.
Период между предыдущими обострениями и вновь развившейся
симптоматикой составляет не менее одного месяца.
6.2.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.2.3. Требования к лечению в условиях стационара
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 20 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 20 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 20 ¦
¦ нервной системы ¦
¦ ¦
¦A01.23.004 Исследования чувствительной и 20 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A02.12.001 Исследование пульса 20 ¦
¦ ¦
¦A02.12.002 Измерение артериального давления на 20 ¦
¦ периферических артериях ¦
¦ ¦
¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при 20 ¦
¦ заболеваниях центральной нервной ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при 20 ¦
¦ заболеваниях центральной нервной ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного 20 ¦
¦ режима при заболеваниях центральной ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦B01.029.01 Прием (осмотр, консультация) врача- По ¦
¦ офтальмолога первичный потребности ¦
¦ ¦
¦B01.029.02 Прием врача-офтальмолога повторный По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦B01.054.01 Осмотр врача-физиотерапевта По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.005 Периметрия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A02.26.009 Исследование цветоощущения по По ¦
¦ полихроматическим таблицам потребности ¦
¦ ¦
¦A02.31.001 Термометрия общая По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация По ¦
¦ электрокардиографических данных потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в По ¦
¦ крови потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в По ¦
¦ крови потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови По ¦
¦ (подсчет формулы крови) потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.009 Определение цветового показателя По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A08.05.010 Определение среднего содержания и По ¦
¦ средней концентрации гемоглобина в потребности ¦
¦ эритроцитах ¦
¦ ¦
¦A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина По ¦
¦ в крови потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.022 Исследование уровня свободного и По ¦
¦ связанного билирубина в крови потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.041 Исследование уровня аспартат- По ¦
¦ трансаминазы в крови потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.030 Исследование уровня натрия в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.031 Исследование уровня калия в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.042 Исследование уровня аланин- По ¦
¦ трансаминазы в крови потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.064 Исследование уровня свободного По ¦
¦ тироксина сыворотки (Т-4) крови потребности ¦
¦ ¦
¦A09.05.065 Исследование уровня тиреотропина По ¦
¦ плазмы крови потребности ¦
¦ ¦
¦A11.01.002 Подкожное введение лекарственных По ¦
¦ средств и растворов потребности ¦
¦ ¦
¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По ¦
¦ средств потребности ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По ¦
¦ средств потребности ¦
¦ ¦
¦A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A13.30.003 Психологическая адаптация По ¦
¦ потребности ¦
¦ ¦
¦A13.30.005 Психотерапия По ¦
¦ потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо ежедневно при каждом осмотре пациента
проводить неврологическое исследование основных функциональных
систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить
оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования,
контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической
терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов
свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Термометрия общая проводится с целью контроля развития
возможных гриппоподобных реакций во время терапии
интерферонами-бета.
Офтальмологическое исследование, включающее осмотр
врача-офтальмолога, периметрию и исследование цветоощущения по
полихроматическим таблицам, проводится больным со снижением
остроты зрения, изменениями полей зрения, развитием локального
болевого синдрома при движении глазных яблок и с целью оценки
эффективности лечения (увеличение остроты зрения, восстановление
полей зрения, цветоощущения, контрастной чувствительности) в конце
второй недели от начала терапии глюкокортикостероидами больным с
остро и подостро развивающимися зрительными нарушениями.
Консультация врача-физиотерапевта проводится для решения
вопроса о выборе методов физиотерапевтического лечения,
целесообразности проведения массажа и лечебной физкультуры.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится перед назначением
глюкокортикостероидной терапии для выявления заболеваний
желудочно-кишечного тракта и предотвращения развития осложнений во
время проведения терапии глюкокортикостероидами.
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений
ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в
крови и формулы крови проводится для контроля за состоянием
периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии при
назначении интерферонов-бета.
Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы
и аланин-трансаминазы в крови проводится перед назначением
препаратов интерферонов-бета и в ходе лечения для контроля за
функциональным состоянием печени и предупреждения нарушений ее
функции.
Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина в
крови проводится перед началом терапии интерферонами-бета для
исключения заболеваний щитовидной железы и предупреждения развития
нарушений ее функций.
Исследование уровня креатинина крови проводится больным с
целью выявления нарушений функции почек при внутривенном введении
иммуноглобулина человеческого и предупреждения развития почечной
недостаточности.
Исследование щелочной фосфатазы проводится у детей для
выявления нарушений обмена кальция и коррекции
глюкокортикостероидной терапии.
Исследование уровня глюкозы в крови проводится для выявления
гипергликемии при лечении глюкокортикостероидами.
Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление
нарушений электролитного баланса при применении
глюкокортикостероидной терапии, десмопрессина.
Психологическая адаптация и психотерапия рекомендуются для
улучшения качества жизни больных, физической, психологической и
социальной адаптации.
6.2.5. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность)¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции По потребности ¦
¦и антигормоны ¦
¦Глюкокортикостероиды ¦
¦Препараты гормонов гипофиза ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства, влияющие на центральную нервную По потребности ¦
¦систему ¦
¦Средства для лечения рассеянного склероза ¦
¦Противосудорожные средства ¦
¦Средства для лечения паркинсонизма ¦
¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦
¦Антидепрессанты и средства нормотимического ¦
¦действия ¦
¦Психостимуляторы и ноотропы ¦
¦Антиспастические средства ¦
¦Прочие средства, влияющие на центральную ¦
¦нервную систему ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для профилактики и лечения инфекций По потребности ¦
¦Иммуноглобулины ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения заболеваний почек и По потребности ¦
¦мочевыводящих путей ¦
¦Средства для лечения аденомы простаты ¦
¦Другие препараты для лечения урологических ¦
¦заболеваний, включая спазмолитики ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Электролиты, средства коррекции кислотно- По потребности ¦
¦щелочного равновесия ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные По потребности ¦
¦противовоспалительные средства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения аллергических реакций По потребности ¦
¦Антигистаминные препараты ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции и антигормоны
Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении
обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности
доказательств А).
До начала терапии глюкокортикостероидами следует определить
уровень глюкозы в крови и моче, калия и натрия в сыворотке крови,
провести эзофагогастродуоденоскопию, измерить артериальное
давление, пульс.
Терапию глюкокортикостероидами необходимо проводить в утренние
часы.
Метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия)
является наиболее эффективным препаратом данной группы (уровень
убедительности доказательств А).
Пульс-терапия метилпреднизолоном при данной модели пациента
может быть рекомендована при оптических невритах и симптомах
поражения ствола мозга.
Пульс-терапия метилпреднизолоном проводится в виде
внутривенного капельного введения 1 г метилпреднизолона ежедневно
в течение 5 дней взрослым пациентам. Метилпреднизолон разводится в
соотношении 1 г на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.
|
