АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 31 октября 2003 г. N 419-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С целью совершенствования организации процесса лицензирования
медицинской деятельности приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов по лицензированию
медицинской деятельности согласно приложениям 1-11.
2. Информационно-аналитическому управлению, Управлению
организации лицензирования по принадлежности вопросов обеспечить
использование форм документов в порядке, предусмотренном
Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при
оформлении лицензионных дел, утвержденной приказом председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты от 18.07.2002 N 290-п "Об утверждении форм документов:
служебных записок, первичного пакета документов и условий
осуществления медицинской деятельности".
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Для получения лицензии на медицинскую деятельность необходимо
представить следующий перечень документов:
- заявление о предоставлении лицензии установленной формы (с
обязательным заполнением приложения 2 - Перечень работ и услуг,
входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании
лицензии, и приложений 3 - Перечень и характеристика мест
осуществления лицензируемой медицинской деятельности, на которых
соискатель лицензии намерен ее осуществлять, - для индивидуального
предпринимателя или 4 - Перечень и характеристика мест нахождения
территориально обособленных подразделений и объектов
лицензирования, которые соискатель лицензии намерен использовать
для осуществления медицинской деятельности, - для юридического
лица);
- копии учредительных документов, прошитых и заверенных печатью
соискателя лицензии (для юридических лиц);
- копия свидетельства о внесении записи о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц;
- копия свидетельства о государственной регистрации соискателя
лицензии в качестве индивидуального предпринимателя;
- копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на
налоговый учет в налоговом органе;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность;
- копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным
требованиям и условиям квалификацию индивидуального
предпринимателя или работников юридического лица (дипломы,
сертификаты, удостоверения, свидетельства о повышении
квалификации, др. (с обязательным заполнением приложения 5 -
Сведения о квалификации индивидуального предпринимателя, который
намеревается осуществлять медицинскую деятельность, и/или 6 -
Сведения о квалификации работников соискателя лицензии, которые
намереваются осуществлять медицинскую деятельность);
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за
рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении
лицензии;
- доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии.
Документы, необходимые для проведения проверки соответствия
соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям:
- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих помещений;
- документы, подтверждающие наличие соответствующих
организационно-технических условий и материально-технического
оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт,
обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к
применению Министерством здравоохранения Российской Федерации (с
обязательным заполнением приложения 7 - данные об организационно-
технических условиях и материально-техническом оснащении (включая
оборудование, инструменты, транспорт и документацию),
обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к
применению Министерством здравоохранения Российской Федерации
(медицинская деятельность);
- документы, подтверждающие наличие и содержание в
работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной
сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и
необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных
средств, а также наличие плана действий персонала на случай
пожара;
- документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей,
среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников
и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование,
дополнительное образование и специальную подготовку,
соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и
(или) уполномоченного им лица высшего специального образования и
стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам
работ и услуг) не менее 5 лет - для юридического лица;
- документы, подтверждающие наличие высшего или среднего
медицинского образования, дополнительного образования и
специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру
выполняемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не
менее 2 лет - для индивидуального предпринимателя;
- документы, подтверждающие повышение не реже 1 раза в 5 лет
квалификации работников юридического лица, осуществляющих
медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.
Все документы, представленные для получения лицензии,
принимаются по описи, копию которой лицензирующий орган вручает
соискателю лицензии с отметкой о дате приема документов. Прием
документов осуществляется при обязательном наличии документа,
удостоверяющего личность представителя соискателя лицензии.
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Приложение 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
РАБОТ И УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМУЮ НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Доврачебная помощь
работы и услуги по специальности акушерское дело
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная диагностика
работы и услуги по специальности лечебное дело
работы и услуги по специальности лечебная физкультура
работы и услуги по специальности медицинский массаж
работы и услуги по специальности медицинская статистика
работы и услуги по специальности общая практика
работы и услуги по специальности операционное дело
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности сестринское дело
работы и услуги по специальности сестринское дело в педиатрии
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология профилактическая
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
Скорая и неотложная медицинская помощь
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности трансфузиология
Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях
дневного стационара и стационара на дому
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности общая врачебная практика
(семейная медицина)
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
Санаторно-курортная помощь
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
Стационарная помощь, в том числе в условиях дневного стационара
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности патологическая анатомия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности эпидемиология
работы и услуги по специальности ревматология
Прочие работы и услуги
работы и услуги по специальности организация сестринского дела
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация здравоохранения
работы и услуги по специальности управление сестринской
деятельностью
работы и услуги по специальности общая гигиена (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена детей и подростков
(кроме работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиеническое воспитание
работы и услуги по специальности гигиена питания (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена труда (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности коммунальная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности радиационная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности паразитология (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация госсанэпидслужбы
работы и услуги по специальности санитарно-гигиенические
лабораторные исследования (кроме работ, проводимых органами и
учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы
при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического
надзора)
работы и услуги по гипер- (гипо) барической оксигенации
работы и услуги по забору и заготовке органов и тканей человека
работы и услуги по заготовке и хранению донорской спермы
работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и
хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов
работы и услуги по оказанию скорой трансфузиологической помощи
работы и услуги по применению методов традиционной медицины
(лицензирование осуществляет как Министерство здравоохранения
Российской Федерации, так и органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации)
судебно-медицинская экспертиза (лицензирование осуществляет
Министерство здравоохранения Российской Федерации):
судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа
судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших,
обвиняемых и других лиц
судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и
гражданских дел
судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и
исследования биологических объектов
- судебно-биологическая
- судебно-цитологическая
- генетическая
- медико-криминалистическая
- спектрографическая
- судебно-химическая
- биохимическая
- химико-токсикологическая
- судебно-гистологическая
работы и услуги по экспертизе наркологической
работы и услуги по военно-врачебной экспертизе
работы и услуги по экспертизе врачебно-летной
работы и услуги по экспертизе временной нетрудоспособности
работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской
помощи
работы и услуги по экспертизе на право владения оружием
работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе
(лицензирование осуществляет Министерство здравоохранения
Российской Федерации)
работы и услуги по экспертизе профпригодности
работы и услуги по экспертизе связи заболеваний с профессией
работы и услуги по экспертизе состояния здоровья детей
работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на
водном, воздушном, железнодорожном транспорте (лицензирование
осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации)
работы и услуги по медицинскому (наркологическое)
освидетельствованию
работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам
работы и услуги по предрейсовым медицинским осмотрам водителей
транспортных средств
работы и услуги по профилактической медицине
работы и услуги по косметологии (терапевтическая,
хирургическая).
Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НА КОТОРЫХ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ
НАМЕРЕН ЕЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
------------------T-----T-----------------------T----------------------¬
¦ Место ¦Район¦ Документы <***>, ¦Лицензируемая деятель-¦
¦ осуществления ¦ <*> ¦ подтверждающие право ¦ность с перечислением¦
¦ лицензируемой ¦ ¦пользования помещениями¦работ и услуг, которые¦
¦деятельности <*>;¦ +---T-------------------+будут выполняться ли-¦
¦ <**> ¦ ¦ N ¦ Реквизиты ¦цензиатом (в соответ-¦
¦ ¦ ¦п/п¦ документа ¦ствии с приложением 1)¦
¦ ¦ ¦ ¦ <****> ¦ <*****> ¦
+-----------------+-----+---+-------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+---+-------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+---+-------------------+-----------------------
-------------------------------
<*> Обязательно заполнить.
<**> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<***> Данные сведения рекомендуется представить (с
приложением заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с
пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<****> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой
срок выдан и т. д.
<*****> Работы и услуги, входящие в медицинскую деятельность,
которые будут выполняться лицензиатом (в соответствии с Положением
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002
N 499).
___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ,
КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
----T-------------T--------------T-----T--------------------T----------------------¬
¦ N ¦Наименование ¦ Место ¦Район¦ Документы, <***> ¦Лицензируемая деятель-¦
¦п/п¦подразделения¦ нахождения ¦ ¦подтверждающие право¦ность с перечислением¦
¦ ¦ и объекта ¦подразделения ¦ ¦ пользования ¦работ и услуг, которые¦
¦ ¦ ¦и объекта <*>;¦ ¦ помещениями ¦будут выполняться ли-¦
¦ ¦ ¦ <**> ¦ +---T----------------+цензиатом (в соответ-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦Реквизиты доку-¦ствии с приложением 1)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п¦мента <****> ¦ <*****> ¦
+---+-------------+--------------+-----+---+----------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+-----+---+----------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+--------------+-----+---+----------------+-----------------------
-------------------------------
<*> Обязательно заполнить.
<**> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<***> Данные сведения рекомендуется представить (с
приложением заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с
пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<****> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой
срок выдан и т. д.
<*****> Работы и услуги, входящие в медицинскую деятельность,
которые будут выполняться лицензиатом (в соответствии с Положением
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002
N 499).
Руководитель: ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
СВЕДЕНИЯ
О КВАЛИФИКАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
КОТОРЫЙ НАМЕРЕВАЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ <*>
Место осуществления лицензируемой деятельности: __________________
(точный адрес
__________________________________________________________________
здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ___________
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------T------T----------T-------------------------------------------------------------------------------------T------T-----¬
¦ N ¦Ф.И.О. ¦Зани- ¦Основание ¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности ¦Стаж ¦Коли-¦
¦п/п¦(врачи,¦маемая¦трудовых +----------T-----------------------------------T--------------------------------------+работы¦чест-¦
¦ ¦средний¦долж- ¦отношений ¦Образова- ¦ Основная специальность ¦ Специальность, ¦по ли-¦во ¦
¦ ¦меди- ¦ность ¦(по трудо-¦ние ¦ ¦ требующая углубленной подготовки ¦цензи-¦лис- ¦
¦ ¦цинский¦ ¦вому дого-¦ ¦ ¦ (дополнительная к основной) ¦руемой¦тов ¦
¦ ¦персо- ¦ ¦вору: вре-¦ +-----------T----------T------------+--------------T----------T------------+дея- ¦ ¦
¦ ¦нал) ¦ ¦менно, ¦ ¦Подготовка ¦Сертифика-¦ Повышение ¦ Подготовка ¦Сертифика-¦ Повышение ¦тель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постоянно,¦ ¦специалиста¦ция специ-¦квалификации¦ специалиста ¦ция специ-¦квалификации¦ности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по совмес-¦ ¦ ¦алиста ¦специалиста ¦ ¦алиста ¦специалиста ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тительст- ¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ву, по до-+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦говору ¦Уровень ¦Форма обу-¦Наименова-¦Наименование¦Форма обучения¦Наименова-¦Наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦подряда и¦(высшее, ¦чения (ин-¦ние учеб-¦цикла курсов¦(профессиона- ¦ние учеб-¦цикла курсов¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.д.) ¦среднее, ¦тернатура, ¦ного заве-¦усовершенст-¦льная перепод-¦ного заве-¦усовершенст-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специаль- ¦ординатура,¦дения, N и¦вования, да-¦готовка, орди-¦дения, N и¦вования, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ное), вуз,¦аспиранту- ¦дата выда-¦та выдачи¦натура, аспи-¦дата выда-¦дата выдачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ссуз, год¦ра и т.д.),¦чи серти-¦документа ¦рантура), дата¦чи серти-¦документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания.¦дата выдачи¦фиката ¦ ¦выдачи доку-¦фиката ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Специаль- ¦документа, ¦ ¦ ¦мента, полу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность по¦полученная ¦ ¦ ¦ченная специ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диплому ¦специаль- ¦ ¦ ¦альность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <***> ¦ность <***>¦ ¦ ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+----------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+-----+
¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+------+----------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+----------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+------
-------------------------------
<*> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с
пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<**> За последние 5 лет.
<***> По специальностям, определенным приказами Минздрава РФ
от 27.08.1999 N 337 и от 19.08.1997 N 249.
____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
СВЕДЕНИЯ
О КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ,
КОТОРЫЕ НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ <*>
Место нахождения территориально обособленного подразделения и
объекта: _________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для
помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ___________
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------T------T---------T-------------------------------------------------------------------------------------T------T-----¬
¦ N ¦ Ф.И.О.¦Зани- ¦Основание¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности ¦Стаж ¦Коли-¦
¦п/п¦(врачи,¦маемая¦трудовых +----------T-----------------------------------T--------------------------------------+работы¦чест-¦
¦ ¦средний¦долж- ¦отношений¦Образова- ¦ Основная специальность ¦ Специальность, ¦по ли-¦во ¦
¦ ¦меди- ¦ность ¦(по тру-¦ние ¦ ¦ требующая углубленной подготовки ¦цензи-¦лис- ¦
¦ ¦цинский¦ ¦довому ¦ ¦ ¦ (дополнительная к основной) ¦руемой¦тов ¦
¦ ¦персо- ¦ ¦договору:¦ +-----------T----------T------------+--------------T----------T------------+дея- ¦ ¦
¦ ¦нал) ¦ ¦временно,¦ ¦Подготовка ¦Сертифика-¦ Повышение ¦ Подготовка ¦Сертифика-¦ Повышение ¦тель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постоян- ¦ ¦специалиста¦ция специ-¦квалификации¦ специалиста ¦ция специ-¦квалификации¦ности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦но, по¦ ¦ ¦алиста ¦специалиста ¦ ¦алиста ¦специалиста ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦совмести-¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тельству,+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по дого-¦Уровень ¦Форма обу-¦Наименова-¦Наименование¦Форма обучения¦Наименова-¦Наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вору под-¦(высшее, ¦чения (ин-¦ние учеб-¦цикла курсов¦(профессио- ¦ние учеб-¦цикла курсов¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ряда и¦среднее, ¦тернатура, ¦ного заве-¦усовершенст-¦нальная пере-¦ного заве-¦усовершенст-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.д.) ¦специаль- ¦ординатура,¦дения, N и¦вования, да-¦подготовка, ¦дения, N и¦вования, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ное), вуз,¦аспиранту- ¦дата выда-¦та выдачи¦ординатура, ¦дата выда-¦дата выдачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ссуз, год¦ра и т.д.),¦чи серти-¦документа ¦аспирантура), ¦чи серти-¦ документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания.¦дата выдачи¦фиката ¦ ¦дата выдачи¦фиката ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Специаль- ¦документа, ¦ ¦ ¦документа, по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность по¦полученная ¦ ¦ ¦лученная спе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диплому ¦специаль- ¦ ¦ ¦циальность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<***> ¦ность <***>¦ ¦ ¦<***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+---------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+-----+
¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+------+---------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+---------+----------+-----------+----------+------------+--------------+----------+------------+------+------
-------------------------------
<*> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с
пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<**> За последние 5 лет.
<***> По специальностям, определенным приказами Минздрава РФ
от 27.08.1999 N 337 и от 19.08.1997 N 249.
Руководитель: ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ДАННЫЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ (ВКЛЮЧАЯ
ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТЫ, ТРАНСПОРТ И ДОКУМЕНТАЦИЮ),
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ,
РАЗРЕШЕННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ) <*>
Место осуществления лицензируемой деятельности: __________________
(точный адрес
__________________________________________________________________
здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ___________
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------------------T---------------T-----------------------T----------¬
¦ N ¦ Наименование ¦Тип, марка, год¦Вид прав на медицинское¦Примечания¦
¦п/п¦(аппарата, прибора,¦ изготовления ¦изделие (собственность,¦ ¦
¦ ¦ оборудования, ¦(в соответствии¦аренда и т.п.) (договор¦ ¦
¦ ¦ инструмента, ¦ с паспортом, ¦ аренды, договор ¦ ¦
¦ ¦ транспортного ¦инструкцией по ¦ купли-продажи и т.п.) ¦ ¦
¦ ¦ средства и т.д.) ¦ эксплуатации) ¦ <*> ¦ ¦
+---+-------------------+---------------+-----------------------+----------+
+---+-------------------+---------------+-----------------------+----------+
+---+-------------------+---------------+-----------------------+----------+
+---+-------------------+---------------+-----------------------+----------+
+---+-------------------+---------------+-----------------------+----------+
L---+-------------------+---------------+-----------------------+-----------
-------------------------------
<*> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с
пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
Руководитель: ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
