МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
11 сентября 2007 г.
N 590
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
В соответствии с пунктом 5.2.100.1. Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19,
ст. 2080), а также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга
оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации, нуждающимся в ее получении, приказываю:
Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно
приложению N 1;
заявку органа управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации по государственному заданию
согласно приложению N 2;
форму N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования, расположенного на его
территории, в орган управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации" согласно приложению N 3;
форму N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в
ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории, и об использовании целевых
средств федерального бюджета на финансирование государственного
задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи,
представляемые органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
форму N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 5;
форму N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях,
представляемые органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 6;
форму N 67-РМТ-М "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи в
Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации" согласно приложению N 7;
инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению заявки органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации по государственному заданию согласно приложению N 9;
инструкцию по заполнению формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию и об использовании
целевых средств федерального бюджета на финансирование
государственного задания по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением,
находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или
муниципального образования, расположенного на его территории, в
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации"
согласно приложению N 10;
инструкцию по заполнению формы N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию в медицинских
учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации
и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об
использовании целевых средств федерального бюджета на
финансирование государственного задания по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"
согласно приложению N 11;
инструкцию по заполнению формы N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию и об использовании
целевых средств федерального бюджета на финансирование
государственного задания по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими
учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной
медицинской помощи" согласно приложению N 12;
инструкцию по заполнению формы N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию в федеральных
медицинских учреждениях", представляемые органами управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное
агентство по высокотехнологичной медицинской помощи согласно
приложению N 13.
Министр
М.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
_______________________________________________________________________________________________
(Наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации (ОУЗ)
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
----T---T---T---T---T---T---T---¬ Утверждена приказом
Код ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 11 сентября 2007 г. N 590
L---+---+---+---+---+---+---+----
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Код территории по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
___________________________________________________________________------------------------
(Почтовый и электронный адрес направившего медицинского учреждения)
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Талон-направление на ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
--- Т. Реквизиты талона ----------------------------------------------------------------------¬
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦Т.1 Дата оформления талона ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦Т.2 Обращение за ВМП ¦ ¦ 1 - первичное; 2 - повторное ¦
¦ L---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦Т.3 Источник финансирования ¦ ¦ 1 - федеральный бюджет, ¦
¦ L---- ¦
¦ 2 - субсидии федерального бюджета + бюджета субьекта ¦
¦ Российской Федерации, ¦
¦ 3 - бюджет субъекта Российской Федерации, ¦
¦ 4 - иные источники ¦
¦ ----¬ ¦
¦Т.4 Направление ¦ ¦ 0 - ОУЗ, 1 - платный, ДМС, 2 - перевод, ¦
¦ L---- ¦
¦ 3 - ребенок, родившийся в МУ, ¦
¦ 4 - из резерва ¦
¦ ----¬ ¦
¦Т.5 Орган, направивший пациента на ВМП ¦ ¦ 0 - ОУЗ, 1 - МЗ, 2 - РМТ, 3 - ФМБА ¦
¦ L---- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
--- М. Данные направившего медицинского учреждения ----------------------------------------¬
¦ ___________________________________________________________________-¬ ¦
¦M.1 Наименование ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦М.2 ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---¬ ¦
¦М.3 Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ___________________________________________________________________-¬ ¦
¦М.4 Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ------------------------------------------------------------¬ ¦
¦М.5 Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------------ ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
--- И. Идентификационные данные пациента --------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ -------------------------------¬ ---------------------------------¬ ¦
¦И.1 Фамилия ¦ ¦ И.2 Имя ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L--------------------------------- ¦
¦ -------------------------------¬ ¦
¦И.3 Отчество ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦И.4 СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ------¬ ¦
¦И.8 Код вида документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ L------ ¦
¦ --------------------------------------------------------------¬ ¦
¦И.9 Серия и номер документа ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------------- ¦
¦ ---------------¬ ¦
¦И.10 Адрес регистрации: индекс ¦ ¦ ¦
¦ L--------------- ¦
¦ ¦
¦ Республика, край, область, ¦
¦ -------------------------------------------------------¬ ¦
¦ город федерального значения ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------T------------------------- ¦
¦ Город, село ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------ ¦
¦ ¦
¦ -------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Улица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------- ¦
¦ --------¬ -------¬ ---------¬ ¦
¦ дом ¦ ¦ корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦ ¦
¦ L-------- L------- L--------- ¦
¦ -------------------------------------------------------¬ ¦
¦И.11 Контактные реквизиты ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
--- У. Учетные сведения о пациенте --------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ ----¬ ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬¦
¦У.1 Пол ¦ ¦ 1 - муж; 2 - жен У.2 Дата рождения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L---- L---+---+---+---+---+---+---+---+---+----¦
¦ ¦
¦ ----¬ ----T---T---¬ ¦
¦У.3 Житель "город/село" ¦ ¦ 1 - город; 2 - село У.4 Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---- L---+---+---- ¦
¦ ¦
¦ ----¬ ¦
¦У.5 Социальный статус ¦ ¦ 1 - дошкольник-организован; 2 - дошкольник-неорганизован; ¦
¦ L---- 3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер; ¦
¦ 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ ¦
¦ ----¬ ----¬ ----¬ ¦
¦У.6 Группа инвалидности ¦ ¦ 1, 2, 3 У.7 ребенок-инвалид ¦ ¦ У.8 инвалид с детства ¦ ¦ ¦
¦ L---- L---- L---- ¦
¦ ¦
¦ ----¬ ¦
¦У.9 Степень ограничения способности к трудовой деятельности ¦ ¦ 1, 2, 3 ¦
¦ L---- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Талон-направление на ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
---- 1. ЭТАП - ОУЗ ---------------------------------------------------------------------------¬
¦ ----¬ ----¬ ¦
¦1.1 Дообследовать ¦ ¦ 1.2 Переоформить документы ¦ ¦ ¦
¦ L---- L---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦1.3 Код принятия решения ¦ ¦ 1 - направить документы в МУ; ¦
¦ L---- отказать в BMП по причине: ¦
¦ 2 - отсутствия показаний для ВМП; ¦
¦ 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; ¦
¦ 4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего ¦
¦ оказанию BMП ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦1.4 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---¬ ¦
¦1.5 Код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---¬ ----T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦1.6 Код профиля ВМП ¦ ¦ ¦ 1.7 Код вида BMП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---- L---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ -------------------------------------------------------------¬ ¦
¦1.8 Наименование МУ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------------- ¦
¦ ----T---¬ ¦
¦1.9 Место нахождения МУ (код региона) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦1.10 Дата направления документов в МУ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----------------------------------------------¬ ¦
¦1.11 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------------- ¦
¦ ----------------------------------------------¬ ¦
¦1.12 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
(затемненное поле)
----- 2. ЭТАП - МУ ---------------------------------------------------------------------------¬
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦2.1 Дата получения документов от ОУЗ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ----¬ ¦
¦2.2 Дообследовать ¦ ¦ 2.3 Переоформить документы ¦ ¦ ¦
¦ L---- L---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦2.4 Код принятия решения ¦ ¦ 1 - включить в лист ожидания; ¦
¦ L---- отказать в BMП по причине: ¦
¦ 2 - отсутствия показаний для ВМП; 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; ¦
¦ 4 - тяжелого состояния пациента, 5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ ¦
¦ ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦2.5 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦2.6 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦2.7 Дата панируемой госпитализации ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦2.8 Дата направления документов в ОУЗ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦2.9 ФИО должностного лица -----------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------------------- ¦
¦ -----------------------------------------------------¬ ¦
¦2.10 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
(затемненное поле)
---- 3. ЭТАП - ОУЗ ---------------------------------------------------------------------------¬
¦ ----¬ ¦
¦3.1 Направление пациента в МУ: ¦ ¦ 1 - направить; ¦
¦ L---- не направлять по причине: ¦
¦ 2 - ухудшения состояния здоровья; ¦
¦ 3 - острого заболевания. ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦3.2 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦3.3 Дата направления пациента в МУ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦3.4 Дата выдачи талонов на проезд ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦3.5 N талонов на проезд ------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------ ¦
¦ ----¬ ¦
¦3.6 Нуждается в сопровождении ¦ ¦ ¦
¦ L---- ¦
¦ ------------------------------------------------------¬ ¦
¦3.7 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------ ¦
¦ ------------------------------------------------------¬ ¦
¦3.8 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------ ¦
¦ -------------------------------¬ ¦
¦3.9 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- М.П. ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Талон-направление на ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
---- 4. ЭТАП - МУ ---------------------------------------------------------------------------¬
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦4.1 Дата обращения пациента в МУ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦4.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - госпитализировать; ¦
¦ L----не госпитализировать по причине: ¦
¦ 2 - отсутствия показаний для ВМП; ¦
¦ 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; ¦
¦ 4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего ¦
¦ оказанию ВМП; ¦
¦ 5 - обострения хронического заболевания, ¦
¦ наличия острого заболевания; ¦
¦ 6 - карантина в МУ; 7 - смерти пациента; ¦
¦ 8 - добровольного отказа от госпитализации. ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦4.3 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦4.4 Дата госпитализации ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ------------------------------------------------------¬ ¦
¦4.5 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------ ¦
¦ ------------------------------------------------------¬ ¦
¦4.6 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------ ¦
¦ -------------------------------¬ ¦
¦4.7 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- М.П. ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
---- 5. ЭТАП - МУ ----------------------------------------------------------------------------¬
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦5.1 Дата выписки пациента из МУ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦5.2 Результат обращения за ВМП ¦ ¦ ВМП оказана: ¦
¦ L---- ¦
¦ 1 - завершение курса лечения; ¦
¦ 2 - рекомендовано повторное обращение за ВМП. ¦
¦ ВМП не оказана по причине: ¦
¦ 3- наличия тяжелой сопутствующей патологии; ¦
¦ 4 - тяжелого состояния патента; ¦
¦ 5 - отсутствия показаний для ВМП; ¦
¦ 6 - добровольного отказа пациента от ВМП; ¦
¦ 7 - перевод в другое МУ; ¦
¦ 8 - смерть пациента в МУ. ¦
¦ ----T---T---T---T---¬ ¦
¦5.3 Код диагноза при выписке ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ (основной) ¦
¦ (по МКБ-10) L---+---+---+---+---- ¦
¦ ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---¬ ----T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦5.4 Код(ы) вида\стандарта (ов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ оказанной ВМП L---+---+---+---+---+---+---- L---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---¬ ----T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---- L---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦5.5 Результат госпитализации (п. 24.1. ф. N 066/у-02)¦ ¦ 1 - выздоровление; 2 - улучшение; ¦
¦ L---- 3 - без перемен; 4 - ухудшение; ¦
¦ 5 - умер. ¦
¦ ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦5.6 Плановая дата повторного обращения в МУ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------¬ ¦
¦5.7 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------- ¦
¦ ---------------------------------------------------¬ ¦
¦5.8 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------- ¦
¦ ------------------------------¬ ¦
¦5.9 Подпись должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------ М.П. ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Талон-направление на ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
---- 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ----------------------------------------------------------------¬
¦ ----T---¬ ¦
¦ 6.1 Код принятого решения ¦ ¦ ¦ 1 - снят с учета по завершении лечения; ¦
¦ L---+---- 2 - оформлен новый талон; ¦
¦ снят с учета по причине: ¦
¦ 3 - смерти; ¦
¦ 4 - добровольного отказа; ¦
¦ 5 - отсутствия медицинских показаний для ВМП; ¦
¦ 6 - наличия тяжелой сопутствующей патологии, ¦
¦ препятствующей оказанию ВМП; ¦
¦ 7 - тяжелого состояния пациента, препятствующего ¦
¦ оказанию ВМП; ¦
¦ 8 - помещения пациента в специализированное ¦
¦ учреждение; ¦
¦ 9 - переезда на новое место жительства ¦
¦ в другой субъект Российской Федерации. ¦
¦ ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦6.2 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦
¦6.3 N нового талона на ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- ¦
¦ ----¬ ¦
¦6.4 Медицинские документы и документы на проезд сданы ¦ ¦ ¦
¦ L---- ¦
¦ ----------------------------------------------------¬ ¦
¦6.5 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------------------- ¦
¦ ----------------------------------------------------¬ ¦
¦6.6 Наименование должности ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------¬ ¦
¦6.7 Подпись должностною лица ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------
(затемненное поле)
Приложение N 2
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
Заявка органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию
Наименование органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
----T---T---T---T---T---T---¬
Код ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Почтовый и электронный адрес
L---+---+---+---+---+---+----
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Код ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
----T------------------------T--------------------------------------------------------------------------------------------------------------T--------T------¬
¦ N ¦Медицинские учреждения, ¦ Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям ¦ Всего ¦Из них¦
¦ ¦ оказывающие ¦ ¦больных:¦дети: ¦
¦ ¦ высокотехнологичную ¦ ¦ ¦ <*> ¦
¦ ¦медицинскую помощь (ВМП)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ по государственному ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ заданию ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----T-------------------+-----T-------T-----T----T----T----T----T----T---T----T-----T----T----T----T-----T-----T------T----T-----T-----+ ¦ ¦
¦ ¦КОД ¦ наименование ¦абдо-¦акушер-¦гас- ¦ге- ¦дер-¦ком-¦не- ¦ней-¦он-¦ото-¦оф- ¦пе- ¦ре- ¦сер-¦тора-¦трав-¦тран- ¦уро-¦че- ¦эндо-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ми- ¦ство и ¦тро- ¦ма- ¦ма- ¦бу- ¦вро-¦ро- ¦ко-¦ри- ¦таль-¦ди- ¦вма-¦деч-¦каль-¦мато-¦сплан-¦ло- ¦лю- ¦кри- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наль-¦гинеко-¦энте-¦то- ¦то- ¦сти-¦ло- ¦хи- ¦ло-¦но- ¦моло-¦ат- ¦то- ¦но- ¦ная ¦логия¦тация ¦гия ¦стно-¦но- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ная ¦логия ¦роло-¦ло- ¦ве- ¦оло-¦гия ¦рур-¦гия¦ла- ¦гия ¦рия ¦ло- ¦со- ¦хи- ¦и ¦ ¦ ¦лице-¦ло- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦гия ¦гия ¦не- ¦гия ¦ ¦гия ¦ ¦рин-¦ ¦ ¦гия ¦су- ¦рур- ¦орто-¦ ¦ ¦вая ¦гия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рур- ¦ ¦ ¦ ¦ро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го- ¦ ¦ ¦ ¦дис-¦гия ¦педия¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦тая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рур- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рур-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-------------------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+---+----+-------------------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦Федеральные медицинские ¦
¦ ¦ ¦учреждения ¦
+---+----+--------T----------T-----T-------T-----T----T----T----T----T----T---T----T-----T---T-----T----T-----T-----T------T----T-----T-----T--------T------+
¦1. ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дети <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦2. ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дети <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦Медицинские учреждения, находящиеся в ведении ¦
¦ ¦ ¦субъекта Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦и муниципальных образований ¦
+---+----+--------T----------T-----T-------T-----T----T----T----T----T----T---T----T-----T---T-----T----T-----T-----T------T----T-----T-----T--------T------+
¦1. ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дети <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦2. ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дети <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+----------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦Итого пациентов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+------+
¦из них детей: <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+-------+-----+----+----+----+----+----+---+----+-----+---+-----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+--------+-------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
"____" _____________ 20____ г.
Руководитель органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации __________________ _________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о.,
__________________________________________________________________
должность, контактный телефон)
Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
-------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному ¦
¦ заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета¦
¦ на финансирование государственного задания по оказанию ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые ¦
¦ медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта ¦
¦ Российской Федерации или муниципального образования, ¦
¦ расположенного на его территории, в орган управления ¦
¦ здравоохранением субъекта Российской Федерации ¦
¦ за ____ _________________ 20___ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------------T---------------------¬ ------------------¬
¦ Представляет ¦Сроки представления: ¦ ¦Форма N 67-МУ-ОУЗ¦
¦ ежеквартально и за ¦ ¦ L------------------
¦ отчетный год: ¦ ¦
+--------------------+---------------------+ Утверждена
¦Медицинское ¦ежеквартально - не ¦ приказом
¦учреждение, ¦позднее 5 числа ¦ Минздравсоцразвития
¦находящееся в ¦месяца, следующего ¦ России
¦ведении субъекта ¦за отчетным периодом;¦от 11 сентября 2007 г.
¦Российской Федерации¦ ¦ N 590
¦или муниципального ¦ ¦
¦образования, ¦ ¦
¦оказывающее ¦ ¦
¦высокотехнологичную ¦ ¦
¦медицинскую помощь ¦ ¦
¦по государственному ¦годовые - не позднее ¦ ------------------¬
¦заданию - в орган ¦15 января года, ¦ ¦ квартальная, ¦
¦управления ¦следующего за ¦ ¦ годовая ¦
¦здравоохранением ¦отчетным ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦
¦субъекта Российской¦ ¦ L------------------
¦Федерации ¦ ¦
L--------------------+----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося медицинского учреждения (МУ) _____ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+-----------------T--------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД¦ Код ¦
¦ +---------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающегося¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ медицинского ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ учреждения ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +---------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------------+--------------+----------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------T-----------------T--------------------T--------------------¬
¦Установлено средств¦ Установлено на ¦Профинансировано за ¦Кассовые расходы за ¦
¦ на отчетный год в ¦ отчетный год с ¦ отчетный период ¦ отчетный период ¦
¦ соответствии ¦учетом уточнений ¦ ¦ ¦
¦ с Соглашением <*> ¦ по факту ¦ ¦ ¦
¦от __ _____ 20__ г.¦ исполнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ задания на ВМП ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+-----T----T----T----+-----T----T----T----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-------------------+-----------------+-----+----+----+----+-----+----+----+----+
¦ Всего ¦ Всего ¦Всего¦в том числе по¦Всего¦в том числе по¦
¦ ¦ ¦ ¦ статьям ¦ ¦ статьям ¦
¦ ¦ ¦ ¦экономической ¦ ¦экономической ¦
¦ ¦ ¦ ¦классификации ¦ ¦классификации ¦
¦ ¦ ¦ +----T----T----+ +----T----T----+
¦ ¦ ¦ ¦... ¦... ¦... ¦ ¦... ¦... ¦... ¦
+-------------------+-----------------+-----+----+----+----+-----+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----------------+-----+----+----+----+-----+----+----+-----
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
-----T-----------T---------------------------------T----------T------T------T---------¬
¦ N ¦ Талон- ¦ Данные пациента ¦Оказанная ¦Код ¦Число ¦Результат¦
¦ ¦направление¦ ¦высокотех-¦основ-¦прове-¦оказанной¦
¦ ¦ на ВМП ¦ ¦нологичная¦ного ¦денных¦ ВМП ¦
¦ ¦ (учетная ¦ ¦медицин- ¦диаг- ¦койко-¦(п. 24.1.¦
¦ ¦ форма N ¦ ¦ская ¦ноза ¦дней ¦ формы ¦
¦ ¦025/у-ВМП) ¦ ¦помощь ¦паци- ¦(п. 23¦066/у-02)¦
¦ ¦ ¦ ¦(ВМП) ¦ента ¦формы ¦ ¦
¦ +-----T-----+----T----T-----------------------+----T-----+при ¦066/у-¦ ¦
¦ ¦номер¦дата ¦пол ¦дата¦ территория, ¦код ¦код ¦выпис-¦02) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рож-¦ на которой ¦про-¦вида ¦ке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- ¦ зарегистрирован ¦филя¦ВМП ¦(код ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ пациент ¦ВМП ¦ ¦по МКБ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------T----------+ ¦ ¦10) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ субъект ¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской +-----T----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦город¦село¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------T---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наимено-¦код¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+----+----+-----+------+------+----------
Руководитель медицинского учреждения ____________ _______________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
-------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному ¦
¦ заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении ¦
¦ субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, ¦
¦ расположенных на его территории, и об использовании целевых ¦
¦средств федерального бюджета на финансирование государственного ¦
¦ задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, ¦
¦ представляемые органом управления здравоохранением субъекта ¦
¦ Российской Федерации в Федеральное агентство по ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи ¦
¦ за __________________________ 20___ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
L-----------------------------------------------------------------
--------------------T-------------------¬ ---------------------¬
¦ Представляет ¦ Сроки ¦ ¦Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ¦
¦ежеквартально и за ¦ представления: ¦ L---------------------
¦ отчетный год: ¦ ¦
+-------------------+-------------------+
¦Орган управления ¦ежеквартально - не ¦ Утверждена
¦здравоохранением ¦позднее 10 числа ¦ приказом
¦субъекта Российской¦месяца, следующего ¦ Минздравсоцразвития
¦Федерации - в ¦за отчетным ¦ России
¦Федеральное ¦периодом; ¦ от 11 сентября 2007 г.
¦агентство по ¦ ¦ N 590
¦высокотехнологичной¦годовые - не ¦ ------------------¬
¦медицинской помощи ¦позднее 20 января ¦ ¦ квартальная, ¦
¦ ¦года, следующего за¦ ¦ годовая ¦
¦ ¦отчетным ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦
L-------------------+-------------------- L------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением ¦
¦субъекта Российской Федерации (ОУЗ) __________________________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________ ¦
+----------T-----------------------------------------------------+
¦Код формы ¦ Код ¦
¦ по ОКУД +-------------------T---------------T-----------------+
¦ ¦ отчитывающегося ¦ территории по ¦ министерства ¦
¦ ¦ органа управления ¦ ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ здравоохранением ¦ ¦органа управления¦
¦ ¦субъекта Российской¦ ¦ по ОКОГУ ¦
¦ ¦ Федерации по ОКПО ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------------+---------------+------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
-------------------T----------------T-------------------T-------------------¬
¦ Установлено ¦ Установлено ¦Профинансировано за¦ Кассовые расходы ¦
¦ средств на ¦ средств на ¦ отчетный период ¦ медицинских ¦
¦ отчетный год в ¦ отчетный год с ¦ ¦ учреждений за ¦
¦ соответствии с ¦учетом уточнений¦ ¦ отчетный период ¦
¦Соглашением <*> от¦ по факту ¦ ¦ ¦
¦ ___ _____ 20 г. ¦ исполнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственного¦ ¦ ¦
¦ ¦ задания на ВМП ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+-----T----T---T----+-----T---T---T-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+-----+
¦ Всего ¦ Всего ¦Всего¦ в том числе ¦Всего¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по статьям ¦ ¦ по статьям ¦
¦ ¦ ¦ ¦экономической¦ ¦экономической¦
¦ ¦ ¦ ¦классификации¦ ¦классификации¦
¦ ¦ ¦ +----T---T----+ +---T---T-----+
¦ ¦ ¦ ¦... ¦...¦... ¦ ¦...¦...¦ ... ¦
+------------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+------
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию
------T----T-----------T----------------------------------T----------T------T-------T---------¬
¦Наи- ¦Код ¦ Талон- ¦ Данные пациента ¦Оказанная ¦Код ¦Число ¦Результат¦
¦мено-¦ ¦направление¦ ¦высокотех-¦основ-¦прове- ¦оказанной¦
¦вание¦ ¦ на ВМП ¦ ¦нологичная¦ного ¦денных ¦ ВМП ¦
¦меди-¦ ¦ (учетная ¦ ¦медицин- ¦диаг- ¦койко- ¦(п. 24.1.¦
¦цин- ¦ ¦ форма N ¦ ¦ская ¦ноза ¦дней ¦ формы ¦
¦ского¦ ¦025/у-ВМП) ¦ ¦помощь ¦паци- ¦(п. 23 ¦066/у-02)¦
¦учре-¦ ¦ ¦ ¦(ВМП) ¦ента ¦формы ¦ ¦
¦жде- ¦ +-----T-----+----T----T------------------------+----T-----+при ¦066/у- ¦ ¦
¦ния -¦ ¦номер¦дата ¦пол ¦дата¦ Территория, на которой ¦код ¦код ¦выпис-¦02) ¦ ¦
¦ис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рож-¦зарегистрирован пациент ¦про-¦вида ¦ке ¦ ¦ ¦
¦пол- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- +------------T-----------+филя¦ВМП ¦(код ¦ ¦ ¦
¦ните-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ субъект ¦ в т.ч. ¦ВМП ¦ ¦по МКБ¦ ¦ ¦
¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской +-----T-----+ ¦ ¦10) ¦ ¦ ¦
¦госу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦город¦село ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------T---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наимено-¦код¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зада-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----+-----+-----+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+----------
Руководитель органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации _____________ _____________________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 5
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
---------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному ¦
¦заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета ¦
¦ на финансирование государственного задания по оказанию ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые ¦
¦ федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство ¦
¦ по высокотехнологичной медицинской помощи ¦
¦ за __________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
L-----------------------------------------------------------------
--------------------T-------------------¬
¦ Представляет ¦ Сроки ¦ ---------------------¬
¦ежеквартально и за ¦ представления: ¦ ¦ Форма N 67-ФМУ-РМТ ¦
¦ отчетный год: ¦ ¦ L---------------------
+-------------------+-------------------+
¦Федеральное ¦ежеквартально - не ¦
¦медицинское ¦позднее 5 числа ¦ Утверждена
¦учреждение, ¦месяца, следующего ¦ приказом
¦оказывающее ¦за отчетным ¦ Минздравсоцразвития
¦высокотехнологичную¦периодом; ¦ России
¦медицинскую помощь ¦годовые - не ¦ от 11 сентября 2007 г.
¦по государственному¦позднее 15 января ¦ N 590
¦заданию - в ¦года, следующего ¦ ------------------¬
¦Федеральное ¦за отчетным ¦ ¦ квартальная, ¦
¦агентство по ¦ ¦ ¦ годовая ¦
¦высокотехнологичной¦ ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦
¦медицинской помощи ¦ ¦ L------------------
L-------------------+--------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося федерального медицинского ¦
¦учреждения (ФМУ) _____________________________________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+-----------------T--------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД¦ Код ¦
¦ +---------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающегося¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ федерального ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ медицинского ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ учреждения ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +---------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------------+--------------+----------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
----------------T----------------T-------------------T-------------------¬
¦ Установлено ¦ Установлено ¦Профинансировано за¦ Кассовые расходы ¦
¦ средств на ¦ средств на ¦ отчетный период ¦за отчетный период ¦
¦ отчетный год в¦ отчетный год с ¦ ¦ ¦
¦ соответствии с¦учетом уточнений¦ ¦ ¦
¦государственным¦ по факту ¦ ¦ ¦
¦ заданием на ¦ исполнения ¦ ¦ ¦
¦ оказание ВМП ¦государственного¦ ¦ ¦
¦ ¦ задания на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ оказание ВМП ¦ ¦ ¦
+---------------+----------------+-----T----T---T----+-----T---T---T-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+-----+
¦ Всего ¦ Всего ¦Всего¦ в том числе ¦Всего¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по статьям ¦ ¦ по статьям ¦
¦ ¦ ¦ ¦экономической¦ ¦экономической¦
¦ ¦ ¦ ¦классификации¦ ¦классификации¦
¦ ¦ ¦ +----T---T----+ +---T---T-----+
¦ ¦ ¦ ¦... ¦...¦... ¦ ¦...¦...¦ ... ¦
+---------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----------------+-----+----+---+----+-----+---+---+------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
-----T-----------------------T----------------------------------T----------T------T-------T---------¬
¦ N ¦ Талон-направление ¦ Данные больного ¦Оказанная ¦Код ¦Число ¦Результат¦
¦ ¦на ВМП - (учетная форма¦ ¦высокотех-¦основ-¦прове- ¦оказанной¦
¦ ¦ N 025/у-ВМП) ¦ ¦нологичная¦ного ¦денных ¦ ВМП ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицин- ¦диаг- ¦койко- ¦(п. 24.1.¦
¦ ¦ ¦ ¦ская ¦ноза ¦дней ¦ формы ¦
¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦паци- ¦(п. 23 ¦066/у-02)¦
¦ ¦ ¦ ¦(ВМП) ¦ента ¦формы ¦ ¦
¦ +-----T-----T-----------+----T----T------------------------+----T-----+при ¦066/у- ¦ ¦
¦ ¦номер¦дата ¦орган, ¦пол ¦дата¦ территория, ¦код ¦код ¦выпис-¦02) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦направивший¦ ¦рож-¦ на которой ¦про-¦вида ¦ке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦де- ¦ зарегистрирован ¦филя¦ВМП ¦(код ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦на оказание¦ ¦ния ¦ пациент ¦ВМП ¦ ¦по МКБ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ВМП по ¦ ¦ +------------T-----------+ ¦ ¦10) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦государ- ¦ ¦ ¦ субъект ¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ственному ¦ ¦ ¦ Российской +-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦заданию ¦ ¦ ¦ Федерации ¦город¦село ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------T---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наимено-¦код¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-----+-----------+----+----+--------+---+-----+-----+----+-----+------+-------+----------
Руководитель федерального медицинского
учреждения ___________ _____________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 6
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
---------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному ¦
¦ заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые ¦
¦ органом управления здравоохранением субъекта ¦
¦ Российской Федерации в Федеральное агентство по ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи ¦
¦ за _______________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
L-----------------------------------------------------------------
--------------------T-------------------¬ -----------------------¬
¦ Представляет ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ ¦
¦ежеквартально и за ¦ представления: ¦ L-----------------------
¦ отчетный год: ¦ ¦ -----------------------¬
+-------------------+-------------------+ ¦ Утверждена ¦
¦Орган управления ¦ежеквартально - не ¦ ¦ приказом ¦
¦здравоохранением ¦позднее 5 числа ¦ ¦ Минздравсоцразвития ¦
¦субъекта Российской¦месяца, следующего ¦ ¦ России ¦
¦Федерации - в ¦за отчетным ¦ ¦от 11 сентября 2007 г.¦
¦Федеральное ¦периодом; ¦ ¦ N 590 ¦
¦агентство по ¦ ¦ L-----------------------
¦высокотехнологичной¦годовая - не ¦ -----------------------¬
¦медицинской помощи ¦позднее 20 января ¦ ¦ квартальная, ¦
¦ ¦года, следующего за¦ ¦ годовая ¦
¦ ¦отчетным ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦
L-------------------+-------------------- L-----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением ¦
¦субъекта Российской Федерации (ОУЗ) __________________________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________ ¦
+----------T-----------------------------------------------------+
¦Код формы ¦ Код ¦
¦ по ОКУД +-------------------T---------------T-----------------+
¦ ¦ отчитывающегося ¦ территории по ¦ министерства ¦
¦ ¦ органа управления ¦ ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ здравоохранением ¦ ¦органа управления¦
¦ ¦субъекта Российской¦ ¦ по ОКОГУ ¦
¦ ¦ Федерации по ОКПО ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------------+---------------+------------------
Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
---T------------T--------------------T------------------T------------------------T------T---------¬
¦ ¦ Талон- ¦ Данные пациента ¦ Направлен в ¦ Оказанная ¦Код ¦Результат¦
¦ ¦направление ¦ ¦ федеральное ¦ высокотехнологичная ¦основ-¦оказанной¦
¦ ¦ на ВМП- ¦ ¦ медицинское ¦ медицинская помощь ¦ного ¦ ВМП ¦
¦ ¦ (учетная ¦ ¦ учреждение ¦ (ВМП) ¦диаг- ¦(п. 24.1.¦
¦ ¦ форма ¦ ¦ ¦ ¦ноза ¦формы ¦
¦ ¦N 025/у-ВМП)¦ ¦ ¦ ¦паци- ¦066/у-02)¦
¦ +-----T------+---T----T-----------+----T------T------+------T------T-----T----+ента ¦ ¦
¦ ¦Номер¦ дата ¦пол¦дата¦территория,¦код ¦дата ¦дата ¦дата ¦дата ¦код ¦код ¦при ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рож-¦на которой ¦ФМУ ¦напра-¦напра-¦госпи-¦выпис-¦про- ¦вида¦выпи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- ¦зарегистри-¦ ¦вления¦вления¦тали- ¦ки из ¦филя ¦ВМП ¦ске ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦рован ¦ ¦на ¦на ¦зации ¦ФМУ ¦ВМП ¦ ¦из ФМУ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациент ¦ ¦кон- ¦полу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-----+ ¦суль- ¦чение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по МКБ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦город¦село ¦ ¦тацию ¦ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10) ¦ ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-----+------+---+----+-----+-----+----+------+------+------+------+-----+----+------+----------
Руководитель органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации ________________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 7
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
-------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации ¦
¦ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному ¦
¦ заданию и об использовании целевых средств федерального ¦
¦ бюджета на финансирование государственного задания по ¦
¦ оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, ¦
¦ представляемые Федеральным агентством по высокотехнологичной ¦
¦ медицинской помощи в Министерство здравоохранения и ¦
¦ социального развития Российской Федерации ¦
¦ за _______________________ 20__ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------------T-----------------¬ -----------------------¬
¦ Представляют ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 67-РМТ-М ¦
¦ ежеквартально и за ¦ представления: ¦ L-----------------------
¦ отчетный год: ¦ ¦ -----------------------¬
+--------------------+-----------------+ ¦ Утверждена ¦
¦Федеральное ¦ежеквартально - ¦ ¦ приказом ¦
¦агентство по ¦не позднее 20 ¦ ¦ Минздравсоцразвития ¦
¦высокотехнологичной ¦числа месяца, ¦ ¦ России ¦
¦медицинской помощи -¦следующего за ¦ ¦от 11 сентября 2007 г.¦
¦в Министерство ¦отчетным ¦ ¦ N 590 ¦
¦здравоохранения и ¦периодом; ¦ L-----------------------
¦социального развития¦годовые - не ¦ ----------------------¬
¦Российской Федерации¦позднее 1 февраля¦ ¦ квартальная, ¦
¦ ¦года, следующего ¦ ¦ годовая ¦
¦ ¦за отчетным ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦
L--------------------+------------------ L----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи ¦
¦_______________________________________________________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-------------T---------------------------------------------------¬
¦Код формы по¦ Код ¦
¦ ОКУД +-----------------T---------------T-----------------+
¦ ¦ отчитывающегося ¦ территории по ¦ министерства ¦
¦ ¦ учреждения ¦ ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦органа управления¦
¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦
+------------+-----------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----------------+---------------+------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
---------------T---------------T-----------T-----------T---------¬
¦ Наименование ¦Установлено ¦Установлено¦Профинанси-¦Кассовые ¦
¦ ¦средств в ¦средств на ¦ровано за ¦ расходы ¦
¦ ¦соответствии с ¦отчетный ¦отчетный ¦ за ¦
¦ ¦государственным¦год с ¦период ¦отчетный ¦
¦ ¦заданием на ¦учетом ¦ ¦ период ¦
¦ ¦оказание ¦уточнений ¦ ¦ ¦
¦ ¦высокотехноло- ¦по факту ¦ ¦ ¦
¦ ¦гичной ¦исполнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской ¦государст- ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦венного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦задания на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ВМП ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------+---------------+-----------+-----------+---------+
¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+-----------+---------+
¦в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+-----------+---------+
¦по федеральным¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+-----------+---------+
¦по медицинским¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦находящимся в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ведении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦муниципального¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦образования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------------+-----------+-----------+----------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию в федеральных
медицинских учреждениях
---T-----------T---------------------------------------------------------------------------------------------------------T-----T-----T-----¬
¦N ¦ Субъект ¦ Профиль высокотехнологичной медицинской помощи ¦Итого¦в том¦в том¦
¦ ¦Российской ¦ ¦боль-¦числе¦числе¦
¦ ¦ Федерации ¦ ¦ных: ¦детей¦жите-¦
¦ +----T------+-----T-----T----T---T----T----T----T----T---T----T-----T---T----T----T-----T-----T------T----T-----T-----+ ¦<*> ¦лей ¦
¦ ¦Код ¦наиме-¦абдо-¦аку- ¦гас-¦ге-¦дер-¦ком-¦нев-¦ней-¦он-¦ото-¦оф- ¦пе-¦рев-¦сер-¦тора-¦трав-¦транс-¦уро-¦челю-¦эндо-¦ ¦ ¦села ¦
¦ ¦ ¦нова- ¦ми- ¦шер- ¦тро-¦ма-¦ма- ¦бус-¦ро- ¦ро- ¦ко-¦ри- ¦таль-¦ди-¦ма- ¦деч-¦каль-¦мато-¦план- ¦ло- ¦стно-¦кри- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ние ¦наль-¦ство ¦эн- ¦то-¦то- ¦тио-¦ло- ¦хи- ¦ло-¦но- ¦мо- ¦ат-¦то- ¦но- ¦ная ¦логия¦тация ¦гия ¦лице-¦ноло-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ная ¦и ¦те- ¦ло-¦ве- ¦ло- ¦гия ¦рур-¦гия¦ла- ¦ло- ¦рия¦ло- ¦со- ¦хи- ¦и ¦ ¦ ¦вая ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦гине-¦ро- ¦гия¦не- ¦гия ¦ ¦гия ¦ ¦рин-¦гия ¦ ¦гия ¦су- ¦рур- ¦орто-¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рур- ¦ко- ¦ло- ¦ ¦ро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го- ¦ ¦ ¦ ¦ди- ¦гия ¦педия¦ ¦ ¦рур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гия ¦логия¦гия ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦стая¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рур-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пролечено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пациентов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦детей <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦жителей села ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
Раздел 3. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию в медицинских
учреждениях, находящихся в ведении субъекта
Российской Федерации или муниципального образования
---T-----------T---------------------------------------------------------------------------------------------------------T-----T-----T-----¬
¦N ¦ Субъект ¦ Профиль высокотехнологичной медицинской помощи ¦Итого¦в том¦в том¦
¦ ¦Российской ¦ ¦боль-¦числе¦числе¦
¦ ¦ Федерации ¦ ¦ных: ¦детей¦жите-¦
¦ +----T------+-----T-----T----T---T----T----T----T----T---T----T-----T---T----T----T-----T-----T------T----T-----T-----+ ¦<*> ¦лей ¦
¦ ¦КОД ¦наиме-¦абдо-¦аку- ¦гас-¦ге-¦дер-¦ком-¦нев-¦ней-¦он-¦ото-¦оф- ¦пе-¦рев-¦сер-¦тора-¦трав-¦транс-¦уро-¦челю-¦эндо-¦ ¦ ¦села ¦
¦ ¦ ¦нова- ¦ми- ¦шер- ¦тро-¦ма-¦ма- ¦бус-¦ро- ¦ро- ¦ко-¦ри- ¦таль-¦ди-¦ма- ¦деч-¦каль-¦мато-¦план- ¦ло- ¦стно-¦кри- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ние ¦наль-¦ство ¦эн- ¦то-¦то- ¦тио-¦ло- ¦хи- ¦ло-¦но- ¦мо- ¦ат-¦то- ¦но- ¦ная ¦логия¦тация ¦гия ¦лице-¦ноло-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ная ¦и ¦те- ¦ло-¦ве- ¦ло- ¦гия ¦рур-¦гия¦ла- ¦ло- ¦рия¦ло- ¦со- ¦хи- ¦и ¦ ¦ ¦вая ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦гине-¦ро- ¦гия¦не- ¦гия ¦ ¦гия ¦ ¦рин-¦гия ¦ ¦гия ¦су- ¦рур- ¦орто-¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рур- ¦ко- ¦ло- ¦ ¦ро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го- ¦ ¦ ¦ ¦ди- ¦гия ¦педия¦ ¦ ¦рур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гия ¦логия¦гия ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ло- ¦ ¦ ¦ ¦стая¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦хи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рур-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пролечено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пациентов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦детей <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦жителей села ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----+-----+----+---+----+----+----+----+---+----+-----+---+----+----+-----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
Руководитель Федерального анентства по высокотехнологичной
медицинской помощи ________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: _______________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 8
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП
"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее
- Талон-направление на ВМП) является формой первичной медицинской
документации, содержащей сведения, необходимые для организации
учета и контроля по каждому случаю направления пациента на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП),
который заполняется на каждом этапе прохождения медицинской
документации и оказания ВМП.
2. Талон-направление на ВМП заполняется органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ)
каждому пациенту при подаче в Комиссию по отбору пациентов для
направления на оказание ВМП (далее - Комиссия) медицинских
документов на оказание ВМП, заполненных направившим медицинским
учреждением, вне зависимости от предполагаемых источников
финансирования оказания ВМП.
3. Все записи в Талоне-направлении на ВМП осуществляются на
русском языке.
4. Талон-направление на ВМП состоит из:
- паспортной части (разделы Т, М, И, У);
- 6 разделов, соответствующих этапам направления пациента на
оказание ВМП.
5. Талон-направление на ВМП заполняется в электронном и
бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения пациентов всех
этапов организации получения ВМП.
6. Затемненные поля Талона-направления на ВМП (1. ЭТАП - ОУЗ,
2. ЭТАП - МУ, 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ) заполняются только в
электронной форме на этапах направления медицинских документов
пациента на заочную консультацию в медицинское учреждение (далее -
МУ) и поступления из МУ сведений о принятии обоснованного решения
о наличии медицинских показаний и возможности оказания ВМП.
В случае принятия МУ решения о необходимости очной
консультации либо установления даты планируемой госпитализации
(пункт 2.7, 2. ЭТАП - МУ) для направления пациента в МУ ОУЗ
заполняет бумажную форму Талона-направления на ВМП, которая
включает паспортную часть Талона-направления на ВМП (разделы: "Т.
Реквизиты талона"; "М. Данные направившего медицинского
учреждения"; "И. Идентификационные данные пациента"; "У. Учетные
сведения о пациенте" и раздел "3. ЭТАП - ОУЗ".
В случае направления пациента Минздравсоцразвития России,
Росмедтехнологий, ФМБА России за счет резервных объемов ВМП
паспортная часть (разделы Т, М, И, У) и одновременно раздел 4.
ЭТАП - МУ заполняются в МУ.
7. Номер Талона-направления на ВМП формируется в соответствии
с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при
условии подключения к единой информационной системе по ВМП
формируется автоматически.
8. В паспортной части Талона-направления на ВМП:
в разделе "Т. Реквизиты талона" в пункте Т.1 "Дата оформления
талона" указывается дата дня подачи пациентом в Комиссию ОУЗ
медицинских документов на оказание ВМП, заполненных направившим
МУ, реквизиты которого необходимо заполнить в разделе М.;
в пунктах Т.2, Т.3, Т.4 сведения указываются цифрами в
соответствии с комментариями, указанными в Талоне-направлении на
ВМП к каждому из пунктов;
в пункте Т.5 "Орган, направивший на оказание ВМП" указываются
сведения о направившем органе цифрами соответственно:
0 - ОУЗ - орган управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации;
1 - МЗ - Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации;
2 - РМТ - Федеральное агентство по высокотехнологичной
медицинской помощи;
3 - ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство.
В формы сведений о предоставлении гражданам ВМП, утвержденные
настоящим приказом, заносятся данные о пациентах, если источник
финансирования оказанной им ВМП определен в строке Т.3
Талона-направления на ВМП цифрами "1" или "2";
в разделе М. Данные направившего медицинского учреждения
указываются полное наименование и реквизиты МУ в соответствии с
документом регистрационного учета;
в разделах "И. Идентификационные данные пациента" и "У.
Учетные данные пациента" фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес регистрации в Российской Федерации пациента
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность
гражданина;
в пункте И.4 "СНИЛС" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с
документом, удостоверяющим право на получение набора социальных
услуг;
в пункте И.8 указывается код вида документа в соответствии с
единым (общим) классификатором;
в пунктах У.3, У.5, У.6 сведения указываются соответствующими
цифрами;
пункт У.4 "Код категории льготы" заполняется в соответствии с
главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием
кодов приводится в "Справочнике к отчетности ВМП". Указанная
строка заполняется путем проставления нолей до первой значимой
цифры;
в пунктах У.7, У.8 соответствующие данные пациента указываются
знаком "V".
9. При заполнении талона-направления на ВМП: раздел "1. ЭТАП -
ОУЗ":
основанием для принятия ОУЗ решения о направлении на оказание
ВМП в МУ являются рекомендации Комиссии ОУЗ, основанные на
результатах рассмотрения заключения главного внештатного
специалиста-эксперта ОУЗ о необходимости оказания данного вида ВМП
в МУ соответствующего профиля, обоснованного:
- данными медицинской документации пациента;
- данными об отсутствии возможности оказания требуемой
пациенту медицинской помощи в рамках территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения,
подведомственных ОУЗ.
В случае необходимости дообследования и переоформления
медицинских документов для уточнения тактики дальнейшего лечения в
пунктах 1.1 и 1.2 делается соответствующая отметка ("V") и данные
о пациенте заносятся в "Лист ожидания на ВМП";
после представления пациентом необходимых сведений на
основании рекомендации Комиссии ОУЗ в пункте 1.3 соответствующими
цифрами ставится код принятого решения и в пункте 1.4 ставится
дата принятия решения.
В случае отказа в ВМП в пункте 1.3 "Код принятого решения"
указывается код причины отказа и ОУЗ закрывает "Талон-направление
на ВМП";
пункт 1.5 "Код диагноза по МКБ-10" заполняется в соответствии
с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) по сведениям
медицинской документации о формах, стадиях, характере течения
болезни;
пункты 1.6 "Код профиля ВМП" и 1.7 "Код вида ВМП" заполняются
с указанием кодов, приводимых в "Справочнике к отчетности ВМП";
в пункте 1.8 "Наименование МУ" указывается полное наименование
медицинского учреждения в соответствии с документом его
регистрационного учета;
в пункте 1.9 "Место нахождения МУ" указывается код региона,
где расположено медицинское учреждение, в которое направляются
сведения о пациенте, необходимые для принятия решения об оказании
ВМП (заполненный в установленном порядке Талон-направление на ВМП,
подробная выписка из истории болезни с заключением
соответствующего главного специалиста-эксперта с обоснованием
необходимости в ВМП, данные клинических, лабораторных и других
исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем
месячной давности);
в пункте 1.10 "Дата направления документов в МУ" ставится дата
направления в МУ указанных в предыдущем абзаце документов по
электронной почте при условии подтверждения МУ их получения;
раздел "2. ЭТАП - МУ":
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" ставится дата
получения Талона-направления на ВМП и медицинских документов
пациента по электронной почте от ОУЗ, зафиксированная в реестре
электронной информации;
в случае необходимости дообследования пациента, переоформления
документов Комиссией МУ ставится соответствующая отметка ("V") в
пунктах 2.2, 2.3 и сведения о принятом решении направляются ОУЗ с
обоснованием требуемых видов обследования, разъяснениями по
оформлению документов;
в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП в
пункте 2.4 "Код принятого решения" ставится цифра 1, в пункте 2.7
указывается дата планируемой госпитализации, в пункте 2.6 - код
вида ВМП в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП".
Данные о пациенте заносятся в "Лист ожидания на ВМП" и
информация по электронным каналам связи направляется в ОУЗ;
в случае отказа в ВМП в пункте 2.4 "Код принятого решения"
соответствующими цифрами указывается причина отказа;
раздел "3. ЭТАП - ОУЗ":
в случае положительного решения о госпитализации (раздел "2.
ЭТАП - МУ") Комиссия ОУЗ принимает решение о направлении пациента
к месту лечения и указывает дату принятия решения в пункте 3.2
"Дата принятия решения";
в пункте 3.3 "Дата направления пациента в МУ" указывается дата
выдачи (с учетом времени на проезд) на руки пациенту
Талона-направления на ВМП в бумажной форме, заполненного с учетом
данных раздела "2. ЭТАПА - МУ" и сопроводительной медицинской
документации;
в пункте 3.4 "Дата выдачи талона на проезд" и пункте 3.5 "N
талона на проезд" указывается дата выдачи Фондом социального
страхования Российской Федерации талонов на проезд к месту лечения
и их номер;
пункт 3.6 "Нуждается в сопровождении" заполняется в случае,
если пациент относится к гражданам, имеющим ограничение
способности к трудовой деятельности третьей степени.
По окончании заполнения раздела "3. ЭТАПА - ОУЗ" электронная
форма Талона-направления на ВМП направляется в МУ.
Бумажная форма Талона-направления на ВМП (паспортная часть, 3.
ЭТАП - ОУЗ, 4. ЭТАП - МУ, 5. ЭТАП - МУ), заверенная при заполнении
раздела "3. ЭТАП - ОУЗ" подписью должностного лица ОУЗ и круглой
печатью органа управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации, выдается на руки пациенту;
раздел "4. ЭТАП - МУ":
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ" врачом приемного
либо профильного отделения указывается дата обращения пациента в
МУ на день представления им в МУ заполненного в установленном
порядке Талона-направления на ВМП, выписки из истории болезни с
заключением соответствующего главного специалиста-эксперта с
обоснованием необходимости в ВМП, данных клинических, лабораторных
и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не
более чем месячной давности;
в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП в
пункте 4.2 "Код принятого решения" ставится цифра 1, в пункте 4.5
указывается дата принятия решения, в пункте 4.6 "Дата
госпитализации" указывается уточненная дата госпитализации;
в случае отказа в ВМП к пункту 4.4 "Код принятого решения"
соответствующими цифрами указывается причина отказа. Данные
Талона-направления на ВМП направляются в ОУЗ по электронным
каналам связи, а заполненный Талон-направление на ВМП, включая
раздел "4. ЭТАП - МУ", выдается пациенту на руки;
раздел "5. ЭТАП - МУ":
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ" указывается дата
выписки в соответствии с п. 22 формы N 066/у-02;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" сведения указываются
соответствующими цифрами;
пункт 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" заполняется в
соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) по
сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере
течения болезни;
пункт 5.4 "Код(ы) вида/стандарта(ов) оказанной ВМП"
заполняется с указанием кодов, приводимых в "Справочнике к
отчетности по ВМП";
в пункте 5.5 "Результат госпитализации" сведения указываются
соответствующими цифрами;
в пункте 5.6 указывается плановая дата повторного обращения в
МУ при наличии рекомендации в пункте 5.2.
После заполнения пунктов 5.7-5.9 бумажная форма
Талона-направления на ВМП заверяется подписью руководителя МУ,
печатью и выдается на руки пациенту.
В электронной форме Талон-направление на ВМП направляется в
ОУЗ в день выписки пациента;
раздел "6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ":
в пункте 6.1 соответствующими цифрами указывается код
принятого решения.
В соответствии с кодом принятого решения производится
соответствующая запись в "Листе ожидания на ВМП".
Приложение N 9
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВКИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ
1. Заявка на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации по государственному заданию (далее
- заявка) представляется органом управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи ежегодно, не позднее 20
сентября года, предшествующего плановому периоду:
в графах 2, 3 указываются данные медицинского учреждения,
включенного в перечень участвующих в выполнении государственного
задания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации медицинских
учреждений, утверждаемый Минздравсоцразвития России:
в графе 2 - код медицинского учреждения, указанный в
"Справочнике к отчетности по ВМП", в графе 3 - наименование
медицинского учреждения и их последовательность расположения их в
заявке должны соответствовать вышеуказанным приказам;
в графах 4-23 указывается число пациентов по профилям ВМП,
которых орган управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации планирует направить на оказание ВМП по государственному
заданию в год, следующий за годом подачи заявки;
данные о пациентах представляются по медицинскому учреждению,
выполняющему государственный заказ на оказание ВМП, и по профилю
ВМП по строкам "всего" и "из них дети".
2. Электронная версия заявки направляется в Росмедтехнологий
по каналам электронной почты или загружается в web-pecypc
Росмедтехнологий в установленном порядке.
Адрес электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник
к отчетности ВМП" размещены на официальном сайте Росмедтехнологий.
Приложение N 10
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-МУ-ОУЗ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО
ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, НАХОДЯЩИМСЯ
В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА
ЕГО ТЕРРИТОРИИ, В ОРГАН УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования, расположенного на его
территории, в орган управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации" (далее - форма N 67-МУ-ОУЗ) составляется на
основании первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на
ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) и формы N 066/у-02. Форму
подписывает руководитель медицинского учреждения. Подпись
заверяется круглой печатью медицинского учреждения.
2. Форма N 67-МУ-ОУЗ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает
сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в
федеральных законах о федеральном бюджете на соответствующий год
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП)
по государственному заданию, и направленных медицинскому
учреждению - исполнителю государственного задания на оказание ВМП
в соответствии с Соглашением о финансировании государственного
задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета,
установленных медицинским учреждениям, находящимся в ведении
субъекта Российской Федерации или муниципального образования
(далее - Соглашение);
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию", включающий сведения о пациентах из
Талона-направления на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник
финансирования определен цифрой 2 "Субсидии федерального бюджета +
бюджета субъекта Российской Федерации".
3. Форма N 67-МУ-ОУЗ отражает полицевой учет, исключающий
использование личных данных пациента и основанный на единой
сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-МУ-ОУЗ представляется каждым оказывающим ВМП по
государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в
ведении субъекта Российской Федерации или муниципального
образования, (далее - МУ) в соответствующий орган управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ).
5. Форма N 67-МУ-ОУЗ содержит сведения о пациентах, получивших
ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП из органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
6. Форма N 67-МУ-ОУЗ представляется (в соответствующий адрес)
в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
7. В форме N 67-МУ-ОУЗ: в строке "Наименование отчитывающегося
медицинского учреждения" указывается полное наименование
медицинского учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной
почты в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" проставляются данные из учетной формы N
025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП":
в графе 2 номер Талона-направления на ВМП соответствует одному
пролеченному пациенту, формируется в соответствии с инструкцией,
приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии
подключения к единой информационной системе по ВМП - формируется
автоматически;
в графе 3 - дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона"
паспортной части талона;
в графе 4 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 5 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графе 6 - из пункта И.10 "Республика край, область, город
федерального значения";
в графе 7 - код субъекта Российской Федерации указывается в
соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графу 8 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена
цифра 1 "Город";
в графу 9 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена
цифра 2 "Село";
в графах 10 и 11 - из пункта 1.6 "Код профиля ВМП" и из пункта
5.4 "Код вида" соответственно, определенные в соответствии со
"Справочником к отчетности ВМП";
в графе 12 - из пункта 5.3 "Код диагноза при выписке (МКБ-10)".
Приложение N 11
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ В
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ЕГО ТЕРРИТОРИИ,
И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО
БЮДЖЕТА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в
ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории, и об использовании целевых
средств федерального бюджета на финансирование государственного
задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи,
представляемые органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N
67-С-ОУЗ-РМТ) составляется на основании формы N 67-МУ-ОУЗ
"Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию
и об использовании целевых средств федерального бюджета на
финансирование государственного задания по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским
учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации и
муниципального образования, расположенного на его территории, в
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации".
2. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ представляется органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное
агентство по высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает
сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в
федеральном законе о федеральном бюджете на соответствующий год на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по
государственному заданию и направленных медицинским учреждениям,
находящимся в ведении субъекта Российской Федерации и
муниципальных образований, расположенных на его территории;
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" включает сведения о пациентах,
содержащиеся в форме N 025/у-ВМП "Талона-направления на ВМП", для
которых в пункте Т.3 источник финансирования определен цифрой 2
"Субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской
Федерации".
4. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий
использование личных данных пациента и основанный на единой
сквозной нумерации учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на
ВМП".
5. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ содержит сведения о пациентах,
получивших ВМП по направлению органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ представляется (в соответствующий
адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным
годом.
7. В форме N 67-С-ОУЗ-РМТ:
в строке "Наименование отчитывающегося органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации" указывается полное
наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации, его почтовый адрес и адрес электронной почты
в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" проставляются сведения из формы N
67-МУ-ОУЗ, из граф с одноименными наименованиями;
в графе 1 "Наименование медицинского учреждения - исполнителя
государственного задания" указываются полные наименования МУ в
соответствии с документом регистрационного учета.
8. Форму N 67-С-ОУЗ-РМТ на бумажном носителе подписывает
руководитель органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации. Подпись заверяется круглой печатью
медицинского учреждения.
9. Электронная версия формы N 67-С-ОУЗ-РМТ направляется в
Росмедтехнологий по каналам электронной почты. Адрес электронной
почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к отчетности ВМП"
размещены на официальном сайте Росмедтехнологий.
Приложение N 12
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-ФМУ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ
АГЕНТСТВО ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Форма N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N
67-ФМУ-РМТ) составляется на основании первичных учетных форм N
025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на
ВМП) и N 066/у-02. Форму N 67-ФМУ-РМТ на бумажном носителе
подписывает руководитель федерального медицинского учреждения,
подпись заверяется круглой печатью федерального медицинского
учреждения. Электронная версия формы N 67-ФМУ-РМТ направляется в
Росмедтехнологий по каналам электронной почты или загружается на
web-pecypc Росмедтехнологий в установленном порядке. Адрес
электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к
отчетности ВМП" размещаются на официальном сайте Росмедтехнологий.
2. Форма N 67-ФМУ-РМТ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает
сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в
федеральном законе о федеральном бюджете на соответствующий год на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по
государственному заданию и направленных медицинскому учреждению -
исполнителю государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи;
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" включает сведения о пациентах,
содержащиеся в Талоне-направлении на ВМП, для которых в пункте Т.3
источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет".
3. Форма N 67-ФМУ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий
использование личных данных пациента и основанный на единой
сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется каждым оказывающим ВМП по
государственному заданию федеральным медицинским учреждением,
подведомственным Росмедтехнологий, Росздраву, ФМБА России, РАМН.
5. Форма N 67-ФМУ-РМТ содержит сведения о пациентах,
получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации,
а также Минздравсоцразвития России, Росмедтехнологий, ФМБА России
за счет резервных объемов ВМП.
6. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется (в соответствующий адрес)
в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
7. В форме N 67-ФМУ-РМТ:
в строке "Наименование федерального медицинского учреждения"
проставляется полное наименование медицинского учреждения, его
почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с
документом регистрационного учета;
в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" указываются сведения из соответствующих
пунктов Талона-направления на ВМП;
в графе 2 "Номер" соответствует одному пролеченному пациенту,
формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в
"Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой
информационной системе по ВМП - формируется автоматически;
в графе 3 "Дата" проставляется дата из пункта Т.1 "Дата
оформления талона" паспортной части Талона-направления на ВМ;
в графе 4 проставляются сведения из пункта Т.5 "Орган,
направивший пациента на оказание ВМП по государственному заданию";
в графе 5 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 6 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графе 7 - из пункта И.10 "Республика край, область, город
федерального значения";
в графе 8 код субъекта Российской Федерации указывается в
соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графу 9 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 1
"Город";
в графу 10 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 2
"Село";
в графах 11 и 12 - из пункта 1.6 "Код профиля ВМП" и из пункта
5.4 "Код вида" соответственно, определенные в соответствии со
"Справочником к отчетности ВМП";
в графе 13 - из пункта 5.3 "Код диагноза при выписке (МКБ-10)".
Приложение N 13
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-Ф-ОУЗ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНОМ
УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях,
представляемые органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" составляется на основании
первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
(далее - Талон-направление на ВМП) и N 066/у-02. Отчетную форму
подписывает руководитель органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации. Подпись заверяется круглой печатью
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Электронная версия отчетной формы направляется в Росмедтехнологий
по каналам электронной почты или загружается на web-ресурс
Росмедтехнологий в установленном порядке. Адрес электронной почты
Росмедтехнологий, а так же "Справочник к отчетности ВМП" размещены
на официальном сайте Росмедтехнологий.
2. В форму N 67-Ф-ОУЗ-РМТ заносятся сведения о пациентах из
Талона-направления на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник
финансирования определен цифрой 1 "Федеральный бюджет".
3. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий
использование личных данных пациента и основанный на единой
сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ представляется каждым органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
5. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ содержит сведения о пациентах,
получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
6. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ представляется (в соответствующий
адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
7. В форме N 67-Ф-ОУЗ-РМТ:
в строке "Наименование отчитывающегося органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации" указывается полное
наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации, его почтовый адрес и адрес электронной почты
в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию" сведения указываются из соответствующего
пункта Талона-направления на ВМП:
в графе 2 номер соответствует одному пролеченному пациенту,
формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в
"Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой
информационной системе по ВМП - формируется автоматически;
в графе 3 - дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона;
в графе 4 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 5 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графу 6 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена
цифра 1 "Город";
в графу 7 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена
цифра 2 "Село";
в графе 8 проставляется "Код ФМУ" в соответствии со
"Справочником к отчетности ВМП";
в графе 9 - дата направления пациента на консультацию,
указанная в пункте 1.10 раздела "1. ЭТАП - ОУ3";
в графе 10 проставляется дата направления пациента на
госпитализацию в ФМУ, указанная в пункте 3.3 раздела "3. ЭТАП -
ОУЗ";
в графе 11 - дата госпитализации, указанная в пункте 4.4
раздела "4. ЭТАП - МУ";
в графе 12 - дата выписки из ФМУ, указанная в пункте 5.1
раздела "5. ЭТАП - МУ", если в пункте 5.2 раздела "5. ЭТАП - МУ"
указана цифра 1 или 2;
в графах 13 и 14 - данные из пункта 1.6 раздела "1. ЭТАП -
ОУЗ" и из пункта 5.4 раздела "5. ЭТАП - МУ", определенные в
соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графе 15 - данные из пункта 5.3 раздела "5. ЭТАП - МУ";
в графе 16 - данные из пункта 5.5 раздела "5. ЭТАП - МУ".
|
