МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
от 8 января 2002 г. N 4
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ-ФАКТУР, РЕЕСТРОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Во исполнение совместного приказа МЗ МО и МОФОМС от 31.08.2001
N 114/95 "О совершенствовании тарифного регулирования оплаты
медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области"
приказываю:
1. Утвердить формы счетов-фактур и реестров медицинской помощи
по муниципальным ЛПУ:
1.1. За оказанную межрегиональную помощь, межтерриториальную
помощь и помощь, оказанную в специализированных отделениях
областного уровня оказания медицинской помощи:
- форма счета-фактуры поликлиническая (приложение N 1);
- форма реестра медицинской помощи поликлиническая (приложение
N 2);
- форма счета-фактуры стационарная (приложение N 3);
- форма реестра медицинской помощи стационарная (приложение N
4).
1.2. За помощь, оказанную застрахованным гражданам на
территории Московской области (за исключением межрегиональной
помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях
областного уровня):
- форма счета-фактуры поликлиническая (приложение N 5);
- форма реестра медицинской помощи поликлиническая (приложение
N 6);
- форма счета-фактуры стационарная (приложение N 7);
- форма реестра медицинской помощи стационарная (приложение N
8).
Приказ МОФОМС от 23.10.2001 N 115, приложение N 1, утвержденное
приказом МОФОМС от 31.08.2000 N 522, считать утратившими силу.
2. Настоящий приказ вводится в действие с 1 января 2002 г.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя
исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
А.А. Черепова
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
______________________________
(наименование СМО)
______________________________
(наименование муниципального
образования первого вида)
СЧЕТ-ФАКТУРА N _____ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ
ОТ ______ N ____________
ГРАЖДАНАМ _______________________________________________
(наименование территории (наименование вида
счета-фактуры)
В _______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Группа ЛПУ ___________
Дневные стационары:
----------T------------T----------T-----------T------------T------------T---------------T------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент,¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦отделения¦пролеченных ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность¦стоимость ¦стоимость с ¦
¦ ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах) ¦шкалу единых¦пребывания ¦(в баллах), ¦учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов ¦больного ¦гр. 7 = гр. 3 x¦нормативной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дни) ¦гр. 4 x гр. 5 ¦длительности¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦
+---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------+------------+----------+-----------+------------+------------+---------------+-------------
Стационары на дому:
-------------T--------------T------------T-----------T---------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦медицинской ¦обратившихся ¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦
¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах) ¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 5 = гр. 3 x¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L------------+--------------+------------+-----------+----------------
Амбулаторно-поликлиническая помощь:
-------------T-------------T------------T-----------T----------------T----------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦
¦медицинской ¦обратившихся ¦посещений ¦посещения ¦повышающий шкалу¦стоимость ¦
¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах) ¦единых тарифов ¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 6 = гр. 3 x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 x гр. 5 ¦
+------------+-------------+------------+-----------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------+-------------+------------+-----------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+----------------+----------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦
L------------+-------------+------------+-----------+----------------+-----------------
Полный денежный эквивалент одного балла __________________________
(цифрами; руб., коп.)
утвержден протоколом муниципальной тарифной комиссии
от ___ 200_ г. N _______
Поправочный коэффициент на ошибку округления _____________________
ПРИЛОЖЕНИЕ
К СЧЕТУ-ФАКТУРЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС (СТОМАТОЛОГИЯ)
В ___________________________ Группа ЛПУ _______
(наименование ЛПУ)
с ____________ по __________________ г.
-------T------------T----------T------------T----------T----------¬
¦Код ¦Наименование¦Количество¦Трудоемкость¦Тариф на 1¦Суммарная ¦
¦услуги¦услуги ¦оказанных ¦в посещениях¦посещение ¦стоимость ¦
¦ ¦ ¦услуг +-----T------+(в баллах)¦по единым ¦
¦ ¦ ¦ ¦1 ¦всех ¦ ¦тарифам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах)¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 6 x 5 ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦Итого ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
L------+------------+----------+-----+------+----------+-----------
Руководитель
медицинского учреждения __________________ ________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА)
В _____________________________________________
(наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _______ по ________ г.
Реестр медицинской помощи (дневные стационары):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дней) ¦нормативной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------
Реестр медицинской помощи (стационары на дому):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T-----------T---------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+----------
Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая
стоматологическую):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T------------T-------------T---------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент,¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+----------
------------------------------------¬
¦Полный денежный эквивалент тарифной¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦
L------------------------------------
Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру
амбулаторно-поликлинической помощи):
----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T----------T---------------T----------T----------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов ¦услуг ¦посещения ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 +---T-----------+(в баллах)¦(в баллах)¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ед.¦в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещениях ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+
¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+-----------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
______________________________
(наименование СМО)
______________________________
(наименование муниципального
образования первого вида)
СЧЕТ-ФАКТУРА N _____ (СТАЦИОНАРНАЯ)
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ
ОТ ______ N ____________
ГРАЖДАНАМ ______________________________________________
(наименование территории (наименование вида
счета-фактуры)
В ______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Группа ЛПУ ___________ Категория ЛПУ_________
Стационары дневного пребывания:
----------T-----------T-----------T----------T------------T---------------T--------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦отделений¦пролеченных¦койко-дней ¦койко-дня ¦длительность¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦больных ¦(ед.) ¦(в баллах)¦пребывания ¦единым тарифам ¦единым тарифам¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦ ¦больного ¦(в баллах), ¦с учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дней) ¦гр. 6 = гр. 3 x¦нормативной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 ¦длительности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦
+---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+--------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------+-----------+-----------+----------+------------+---------------+---------------
Стационарная медицинская помощь:
----------T-----------T-----------T----------T---------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦отделений¦пролеченных¦койко-дней ¦койко-дня ¦стоимость по ¦
¦(коек) ¦больных ¦(ед.) ¦(в баллах)¦единым тарифам ¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 5 = ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 3 x гр. 4 ¦
+---------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L---------+-----------+-----------+----------+----------------
Полный денежный эквивалент одного балла __________________________
(цифрами; руб., коп.)
утвержден протоколом муниципальной тарифной комиссии
от ___ 200_ г. N _______
Поправочный коэффициент на ошибку округления _____________________
Итого за оказанную медицинскую помощь ____________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами)
Руководитель медицинского учреждения _________________ ___________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________ _________________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Сумма уменьшения счета-фактуры согласно акту
медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра
от "___" _______ 200_ г. N ______
__________________________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
В том числе:
исключено из счета-фактуры _______________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
финансовые санкции
за дефекты медицинской помощи ____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
Итого к оплате ___________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)
Руководитель СМО _________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР)
В ______________________________________
(наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _________ по ______________ г.
Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания):
----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-------------T--------------T--------------¬
¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦длительность ¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦ ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦пребывания ¦единым тарифам¦единым тарифам¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦больного ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦(дней) ¦длит-ти ¦длит-ти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦пребывания ¦пребывания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦больного ¦больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+---------------
Реестр медицинской помощи (стационарная помощь):
----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-----------------¬
¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки) ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦единым тарифам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+
¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+------------------
------------------------------------¬
¦Полный денежный эквивалент тарифной¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦
L------------------------------------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Приложение N 5
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
______________________________
(наименование СМО)
______________________________
(наименование муниципального
образования первого вида)
СЧЕТ-ФАКТУРА N _____ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ
ОТ ______ N ____________
ГРАЖДАНАМ ______________________________________________
(наименование территории (наименование вида
счета-фактуры)
В ______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Группа ЛПУ ___________
Дневные стационары:
----------T------------T----------T----------T------------T------------T---------------T-------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент,¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦отделения¦пролеченных ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность¦стоимость (в ¦стоимость с ¦
¦ ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу единых¦пребывания ¦баллах), ¦учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов ¦больного ¦гр. 7 = гр. 3 x¦нормативной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дней) ¦гр. 4 x гр. 5 ¦длительности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦
+---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+-------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------+------------+----------+----------+------------+------------+---------------+--------------
Стационары на дому:
-------------T--------------T------------T-----------T---------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦медицинской ¦обратившихся ¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦
¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах) ¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 5 = гр. 3 x¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+------------+-----------+---------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L------------+--------------+------------+-----------+----------------
Амбулаторно-поликлиническая помощь:
-------------T-------------T------------T-----------T------------T----------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество ¦Тариф 1 ¦Коэффициент,¦Суммарная ¦
¦медицинской ¦обратившихся ¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦
¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах) ¦шкалу единых¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов ¦гр. 6 = гр. 3 x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 x гр. 5 ¦
+------------+-------------+------------+-----------+------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------+-------------+------------+-----------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+------------+-----------+------------+----------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦
L------------+-------------+------------+-----------+------------+-----------------
Согласованные объемы врачебных посещений (без учета дневных
стационаров и стационаров на дому) на отчетный период ____________
Понижающий коэффициент на превышение согласованного объема _______
Полный денежный эквивалент одного балла __________________________
(цифрами; руб., коп.)
утвержден протоколом муниципальной тарифной комиссии
от ___ 200_ г. N _________
Поправочный коэффициент на ошибку округления _____________________
Итого за оказанную медицинскую помощь ____________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами)
Руководитель медицинского учреждения _________________ ___________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ ___________________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Сумма уменьшения счета-фактуры согласно акту
медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра
от "___" _______ 200_ г. N ______
__________________________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
В том числе:
исключено из счета-фактуры _______________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
финансовые санкции
за дефекты медицинской помощи ____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
Итого к оплате ___________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)
Руководитель СМО _________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
ПРИЛОЖЕНИЕ
К СЧЕТУ-ФАКТУРЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС (СТОМАТОЛОГИЯ)
В ___________________________ Группа ЛПУ____
(наименование ЛПУ)
с ____________ по __________________ г.
-------T------------T----------T------------T----------T----------¬
¦Код ¦Наименование¦Количество¦Трудоемкость¦Тариф на 1¦Суммарная ¦
¦услуги¦услуги ¦оказанных ¦в посещениях¦посещение ¦стоимость ¦
¦ ¦ ¦услуг +-----T------+(в баллах)¦по единым ¦
¦ ¦ ¦ ¦1 ¦всех ¦ ¦тарифам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах)¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 6 x 5 ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+----------+-----+------+----------+----------+
¦Итого ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
L------+------------+----------+-----+------+----------+-----------
Руководитель
медицинского учреждения __________________ ________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Приложение N 6
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА)
В _____________________________________________
(наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _______ по ________ г.
Реестр медицинской помощи (дневные стационары):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------
Реестр медицинской помощи (стационары на дому):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T----------T----------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах)¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+-----------
Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая
стоматологическую):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T-------------T----------T-------------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость с ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦(в баллах)¦учетом ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦понижающего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на превышение¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб.) ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+--------------
-------------------------------------¬
¦Понижающий коэффициент на превышение¦
¦оплачиваемого объема _______________¦
+------------------------------------+
¦Полный денежный эквивалент тарифной ¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.) ¦
L-------------------------------------
Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру
амбулаторно-поликлинической помощи):
----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T-----------T-----------------T-----------T----------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество услуг ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов +----T------------+посещения ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 ¦ед. ¦в посещениях¦(в баллах) ¦(в баллах)¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+-----------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Приложение N 7
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
______________________________
(наименование СМО)
______________________________
(наименование муниципального
образования первого вида)
СЧЕТ-ФАКТУРА N _____ (СТАЦИОНАРНАЯ)
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ПО ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ
ОТ ______ N ____________
ГРАЖДАНАМ ______________________________________________
(наименование территории (наименование вида
счета-фактуры)
В ______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Группа ЛПУ ___________ Категория ЛПУ _______
Стационары дневного пребывания:
----------T-----------T----------T------------T----------T---------------T--------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Нормативная ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦отделений¦пролеченных¦койко-дней¦длительность¦койко-дня ¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦больных ¦(ед.) ¦пребывания ¦(в баллах)¦единым тарифам ¦единым тарифам¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦больного ¦ ¦(в баллах), ¦с учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦(дней) ¦ ¦гр. 6 = гр. 3 ¦нормативной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x гр. 5 ¦длительности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦
+---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+--------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------+-----------+----------+------------+----------+---------------+---------------
Стационарная медицинская помощь:
----------T-----------T----------T----------------T-----------------T-------------T----------T--------------T----------------------¬
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Фактическая ¦Нормативная ¦Согласованное¦Тариф 1 ¦Признак ¦Суммарная стоимость по¦
¦отделений¦пролеченных¦койко-дней¦среднепрофильная¦среднепрофильная ¦количество ¦койко-дня ¦населения ¦единым тарифам с ¦
¦(коек) ¦больных ¦(ед.) ¦длительность ¦длительность ¦койко-дней ¦(в баллах)¦(1 - взрослое,¦учетом нормативной ¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦госпитализации, ¦госпитализации ¦ ¦ ¦2 - детское, ¦среднепрофильной ¦
¦ ¦ ¦ ¦гр. 4 = гр. 3 / ¦(дней) ¦ ¦ ¦3 - смешанное)¦длительности ¦
¦ ¦ ¦ ¦гр. 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 9 = гр. 3 x гр. 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 9 = гр. 6 x гр. 7 ¦
+---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+----------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
L---------+-----------+----------+----------------+-----------------+-------------+----------+--------------+-----------------------
Полный денежный эквивалент одного балла __________________________
(цифрами; руб., коп.)
утвержден протоколом муниципальной тарифной комиссии
от ___ 200_ г. N _______
Поправочный коэффициент на ошибку округления _____________________
Итого за оказанную медицинскую помощь ____________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами)
Руководитель медицинского учреждения _________________ ___________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________ _________________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Сумма уменьшения счета-фактуры согласно акту
медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра
от "___" _______ 200_ г. N ______
__________________________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
В том числе:
исключено из счета-фактуры _______________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
финансовые санкции
за дефекты медицинской помощи ____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
Итого к оплате ___________________________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)
Руководитель СМО _________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________ _______________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Приложение N 8
к приказу МОФОМС
от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР)
В ______________________________________
(наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _________ по ______________ г.
Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания):
----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T-------T---------------T-------------T--------------T--------------¬
¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1¦Суммарная ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко- ¦стоимость по ¦длительность ¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦ ¦по МКБ ¦ ¦ ¦дня ¦единым тарифам ¦пребывания ¦единым тарифам¦единым тарифам¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦больного ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦(дней) ¦длит-ти ¦длит-ти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x гр. 14¦ ¦пребывания ¦пребывания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+---------------
Реестр медицинской помощи (стационарные отделения):
----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T-------T---------------T-------------T--------------T--------------¬
¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1¦Суммарная ¦Коэффициент ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко- ¦стоимость по ¦соответствия ¦стоимость по ¦стоимость по ¦
¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки) ¦по МКБ ¦ ¦ ¦дня ¦единым тарифам ¦согласованным¦единым тарифам¦единым тарифам¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦объемам ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦ ¦среднепроф. ¦среднепроф. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x гр. 14¦ ¦длит-ти ¦длит-ти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации¦госпитализации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+-------+---------------+-------------+--------------+---------------
------------------------------------¬
¦Полный денежный эквивалент тарифной¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦
L------------------------------------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
|
