Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
12.09.2017
USD
57.17
EUR
68.65
CNY
8.76
JPY
0.53
GBP
75.42
TRY
16.82
PLN
16.2
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 06.08.1999 N 311 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА "МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ"

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 4
 
              психотические расстройства
       F23.8x Другие острые и преходящие психотические
              расстройства
       F23.9x Острое и преходящее психотическое
              расстройство неуточненное

       Условия лечения
       Стационарное (те же,  что и для F20.0xx). Длительность лечения
   2-3 месяца.
       Амбулаторное (те   же,   что   и  для  F20.0xx).  Длительность
   определяется индивидуально.
       Перечень необходимых обследований см. F20.
       Принципы терапии
       Основные принципы  лечения такие же,  как и для лечения острой
   шизофрении (см. выше).

       F24 ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

       Условия лечения (те же, что и для F20.0xx)
       Перечень необходимых обследований (см. F20xx)
       Принципы терапии
       Целесообразно применение различных вариантов психотерапии. При
   некоррегируемом бредовом поведении с психомоторным возбуждением  и
   агрессивностью возможно применение нейролептиков в малых дозах.
       Длительность лечения
       В стационаре  -  1-2  месяца  (в  показаниях к стационированию
   обычно также учитывается необходимость разъединения с партнером  -
   индуктором бреда).
       В амбулаторных условиях 2-3 месяца.

       F25 ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

       Лечение шизоаффективных   расстройств   проводят   с    учетом
   выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны,
   и  характера  преобладающего  аффекта,  с  другой.  При  массивной
   галлюцинаторной, бредовой, кататонической симптоматике применяются
   нейролептики    с    выраженным    антипсихотическим     действием
   (галоперидол,  трифлуоперазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах,
   которые  можно  применять  в  том  числе  и   парентерально.   При
   маниакальном   аффекте,   наряду   с   нейролептиками,  необходимо
   применять карбонат лития (до  900-1200  мг/сут)  либо  оксибутират
   лития (в адекватных дозах до купирования маниакального состояния).
   Концентрация лития в плазме крови не  должна  при  этом  превышать
   0,8-1,0 ммоль/л.  При отсутствии эффекта при применении соединений
   лития рекомендуется назначить  другие  нормотимики  (карбамазепин,
   либо  вальпроат натрия).  При депрессивном и тревожно-депрессивном
   аффекте,  наряду с нейролептиками,  необходимо назначать различные
   антидепрессанты,   выбор   которых   следует  проводить  с  учетом
   характера доминирующею аффекта.  При выраженном тоскливом  аффекте
   препаратами выбора будут имипрамин,  кломипрамин,  мапротилин. При
   тревожном  аффекте  следует  назначать  амитриптилин  или   другие
   антидепрессанты  с седативным компонентом действия (табл.  7) либо
   мощные  анксиолитики   (феназепам,   лоразепам,   альпразолам)   в
   адекватных  дозах (табл.  5).  При повторных эпизодах уже на этапе
   стационарного  лечения  рекомендуется  начинать   профилактическую
   противорецидивную  терапию.  Для  этого  необходимо применять соли
   лития,  карбамазепин или вальпроат натрия. Подбор профилактической
   терапии осуществляется по тем же принципам,  что и при аффективных
   психозах (см. раздел F3).

       F25.0х Шизоаффективное расстройство,
              маниакальный тип

       Условия лечения
       Стационарное - при  выраженных  галлюцинаторно  -  бредовой  и
   аффективной симптоматике, нарушающих социальную адаптацию больных,
   и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
       Полустационарное -    при   средне   выраженной   продуктивной
   психотической  и  аффективной  симптоматике,   при   относительной
   социальной  адаптации  и  при отсутствии угрозы для жизни больного
   или окружающих.
       Амбулаторное -  при  невыраженной продуктивной психотической и
   аффективной  симптоматике  и  при  отсутствии  угрозы  для   жизни
   больного или окружающих.
       Перечень необходимых обследований (см. F20).
       Принципы терапии
       Применение нейролептиков,  солей  лития,   нормотимиков   (см.
   выше).
       Длительность лечения
       В стационаре - 3-4 месяца.
       В амбулаторных условиях - 4-6 месяцев;  поддерживающая терапия
   препаратами,   с   помощью  которых  было  достигнуто  купирование
   расстройств.  При повторных эпизодах - переход к  профилактической
   терапии нормотимиками.
       Психотерапия:
       - поддерживающая:
       - семейное консультирование;
       - тренинг социальных навыков.
       Ожидаемые результаты лечения
       Полное купирование     психопатологических    расстройств    и
   восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
       Действия врача, если не достигнут результат лечения
       Переход к парентеральному  введению  препаратов  (галоперидол,
   седативные нейролептики),  присоединение карбамазепина, вальпроата
   натрия и проведение других  противорезистентных  мероприятий  (см.
   F20).

       F25.1x Шизоаффективное расстройство,
              депрессивный тип

       Условия лечения
       Стационарное -  при  выраженной  галлюцинаторно  -  бредовой и
   депрессивной   симптоматике,   нарушающей   социальную   адаптацию
   больных, и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
       Полустационарное -   при   умеренно   выраженной  продуктивной
   психотической  и  депрессивной  симптоматике,  при   относительной
   социальной  адаптации  и  при отсутствии угрозы для жизни больного
   или окружающих.
       Амбулаторное -  при  невыраженной продуктивной психотической и
   депрессивной  симптоматике  и  при  отсутствии  угрозы  для  жизни
   больного или окружающих.
       Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25.0xx).
       Принципы терапии
       Применение нейролептиков    с    избирательной    антибредовой
   активностью (галоперидол, трифлуоперазин и др.) и антидепрессантов
   (антидепрессанты трициклической  структуры  или  мапротилин,  либо
   селективные  ингибиторы  обратного  захвата  серотонина  (табл.1 и
   табл.6).
       Психотерапия:
       - поддерживающая;
       - когнитивно - бихевиоральная;
       - тренинг социальных навыков.
       Действия врача, если не достигнут результат лечения
       При отсутствии терапевтического  эффекта  возможно  применение
   ЭСТ,   метода   одномоментной  отмены  психотропных  средств;  при
   резистентности к фармакотерапии.

       F25.2x Шизоаффективное расстройство,
              смешанный тип

       Условия лечения (те же, что и для F25).
       Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25).
       Принципы терапии
       Применение нейролептиков,    солей    лития,    карбамазепина,
   антидепрессантов с седативным компонентом действия.
       Психотерапия:
       - поддерживающая;
       - тренинг социальных навыков;
       - семейное консультирование.

       F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
       F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
       Основные характеристики обследования и терапии такие же, как и
   при F25.

       F28 ДРУГИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ
           ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
       Основные условия лечения такие же, как у F23.

       F29 НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ НЕУТОЧНЕННЫЙ
       Основные условия лечения такие же, как у F23.

       F30-39 РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
              (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

       В системе  лечебных  мероприятий   при   терапии   аффективных
   расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа.
       Первый этап - купирующая терапия (от  момента  начала  лечения
   аффективной  симптоматики  до  установления клинической ремиссии),
   направленная  на   быстрейшее   купирование   острой   аффективной
   симптоматики.
       Основными терапевтическими  принципами  этого  этапа  являются
   гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом
   наращивания дозировок и быстрым переходом  к  интенсивным  методам
   ведения  больного  при  отсутствии или недостаточной эффективности
   терапии.
       Второй этап   -   долечивающая   или  стабилизирующая  терапия
   заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения
   клинической    (терапевтической)   ремиссии   до   предполагаемого
   спонтанного окончания  фазы.  Этот  этап  включает  в  себя  также
   долечивание резидуальной   симптоматики,   борьбу   с  аффективной
   неустойчивостью,   предрецидивными   или    ранними    рецидивными
   расстройствами,  включая  их  быстрое  выявление  и  своевременное
   усиление  терапии,  длительность  которой  зависит  от   эндогенно
   запрограммированных характеристик течения заболевания.  Проводится
   в амбулаторных или полустационарных условиях.
       Третий этап   -   профилактическая   терапия   направлена   на
   предотвращение  развития  рецидивов  заболевания.   Проводится   в
   амбулаторных условиях.
       Показаниями к назначению профилактической терапии являются:
       - наличие  не  менее  двух  очерченных аффективных эпизодов за
   последние два года;
       - наличие    аффективных    фаз   субклинического   уровня   в
   долечивающем периоде после первого в жизни эпизода;
       - первый  эпизод тяжелый,  приведший к госпитализации (наличие
   психотической   симптоматики,   при   депрессии   -   суицидальные
   мысли/тенденции).
       Профилактическая терапия   может   проводиться   неопределенно
   долго,  но не менее 1 года.  Вопрос о прекращении профилактической
   терапии  может  быть  решен  положительно  в  случае,   когда   на
   протяжении  пяти  лет  имело  место полностью устойчивое состояние
   пациента,  т.е.  не  наблюдалось  аффективных   расстройств   даже
   субклинического уровня. При этом следует помнить, что даже на фоне
   полного благополучия прекращение  профилактической  терапии  может
   привести   к   развитию  фазы  и  дальнейшему  утяжелению  течения
   заболевания по сравнению с периодом до начала лечения.  В связи  с
   этим  в  случаях,  когда нет объективных медицинских показаний для
   отмены профилактической терапии (побочные действия,  возникновение
   сопутствующих  интеркуррентных  заболеваний,  требующих назначения
   медикаментов,  несовместимых  с  используемыми  для   профилактики
   препаратами, и  т.п.),  тактика  врача  должна  быть направлена на
   продолжение терапии неопределенно долго.
       Обследования и  консультации,  обязательные  при поступлении в
   стационар:
       - клинический анализ крови<*>
       - биохимический анализ крови:  общий белок;  билирубин  общий;
   (билирубин  связанный;     билирубин     свободный;      аланина -
   минотрансфераза аспартат - аминотрансфераза;  фосфатаза  щелочная;
   тимоловая  проба)<**>; протромбиновый  индекс;  определение сахара
   крови; исследование крови на РВ; исследование крови на ВИЧ;
       - клинический анализ мочи<*>;
       - ЭКГ;
       - анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
       - бактериологический анализ;
       - консультация терапевта;
       - для пациентов женского пола - консультация гинеколога;
       - консультация невролога;
       - консультация окулиста.
       --------------------------------
       <*> - Клинические анализы крови и мочи производятся повторно 1
   раз в три - четыре недели при нормальных результатах.
       <**> - При наличии соответствующих условий.

       F30 МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД

       Условия лечения
       Обычно стационарное.  Длительность  пребывания  в   стационаре
   зависит  от  скорости редукции симптоматики,  в среднем составляет
   2-3  месяца.   Возможно   долечивание   в   полустационарных   или
   амбулаторных условиях.
       Необходимые обследования см. общую часть F3.
       Принципы и длительность терапии
       Соблюдаются все основные подходы  и  принципы,  описанные  для
   биполярного аффективного расстройства (см.  рубрику F31). На этапе
   купирующей терапии препаратами первого выбора являются соли  лития
   (карбонат,   оксибутират),   Лечение   проводится   под  контролем
   концентрации лития в плазме крови. Доза подбирается таким образом,
   чтобы  концентрация  лития  в  плазме  крови,  определяемая утром,
   натощак, через 8-12 часов после приема последней дозы была не ниже
   0,8   и   не   выше   1,2   ммоль/л.  Оксибутират  лития  вводится
   внутримышечно, внутривенно медленно или внутривенно капельно.
       Для коррекции   расстройств  сна  -  присоединение  гипнотиков
   (таких как нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр.).
       При выраженном   психомоторном   возбуждении,   агрессивности,
   наличии маниакально-бредовой симптоматики или  отсутствии  эффекта
   лития  в течение первых дней терапии в схему добавляют нейролептик
   (преимущественно    -    галоперидол,    при    необходимости    -
   парентерально),   дозу   которого   по  мере  становления  эффекта
   постепенно  снижают  до   полной   отмены.   Возможно   добавление
   седативных   нейролептиков   (см.  табл.1).  Их  применение  носит
   симптоматический характер,  то есть в  случае  развития  моторного
   возбуждения     или    расстройств    сна.    При    использовании
   нейролептической  терапии   также   необходимо   руководствоваться
   правилами купирования острого психоза при шизофрении (см.  рубрику
   F20).
       При отсутствии   эффекта  в  первый  месяц  терапии  необходим
   переход   к   интенсивной    терапии    или    противорезистентным
   мероприятиям:  чередование  высоких доз инцизивных нейролептиков с
   седативными (см.  табл.1),  присоединение мощных  транквилизаторов
   (феназепам, лоразепам), карбамазепина, вальпроата натрия и др.
       На втором этапе - долечивающей  или  стабилизирующей  терапии,
   применение  солей  лития должно продолжаться вплоть до спонтанного
   окончания фазы,  длительность которой устанавливают по  предыдущим
   фазам (в среднем 4-6 месяцев). Используются карбонат лития или его
   пролонгированные формы (контемнол и др.).  При этом доза препарата
   должна  быть  постепенно  снижена;  поддерживается  концентрация в
   плазме крови 0,5 - 0,8 ммоль/л.
       Вопрос о  прекращении терапии литием решается в зависимости от
   особенностей  течения  заболевания  и   необходимости   проведения
   профилактической терапии.
       Ожидаемые результаты лечения
       Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).

       F30.0 Гипомания

       Условия лечения
       Амбулаторное, полустационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода  (см.
   рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см.  рубрику
   F31). Нейролептики применяются в небольших дозах.
       Длительность купирующего этапа лечения
       Зависит от скорости редукции симптоматики и может  варьировать
   от нескольких недель до 3-х месяцев.
       Ожидаемые результаты лечения
       Купирование аффективных расстройств.

       F30.1 Мания без психотических симптомов

       Течение средней тяжести или тяжелое.
       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы терапии маниакального эпизода (см.
   рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см.  рубрику
   F31).
       Психотерапия:
       - поддерживающая;
       - когнитивно - бихевиоральная;
       - семейное консультирование.
       Длительность лечения см. F30.
       Ожидаемые результаты лечения
       Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).

       F30.2 Мания с психотическими симптомами

       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы терапии маниакального эпизода (см.
   рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см.  рубрику
   F31).
       Дополнительной целью      купирующего      этапа       терапии
   является одновременное воздействие  как на маниакальную,  так и на
   психотическую (галлюцинаторно - бредовую) симптоматику.  В отличие
   от купирования  мании  без психотических симптомов в данном случае
   сочетанная терапия литием с  нейролептиками  (галоперидол  и  др.)
   должна  проводиться с первых дней лечения.  В зависимости от темпа
   редукции  симптоматики  дозы  нейролептика  постепенно  снижают  в
   течение последующих 2-3 недель терапии, вплоть до полной отмены.
       Психотерапия:
       - семейное консультирование.
       Длительность лечения см. F30.
       Ожидаемые результаты лечения
       Купирование аффективных расстройств.

       F30.8 Другие маниакальные эпизоды
       F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный

       Соблюдаются общие правила лечения маниакального эпизода (F30).
       Ожидаемые результаты лечения
       Купирование аффективных расстройств (см.общую часть F3).

       F31 БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

       Соблюдаются все  основные  подходы  и принципы,  описанные для
   аффективных расстройств (F3).
       Учитывая риск  инверсии  фазы,  для  ее  предотвращения уже на
   этапе   купирующей   терапии   в    схему    включают    препараты
   нормотимического действия,  которые  сохраняются и на втором этапе
   терапии.
       Длительность долечивающей  или стабилизирующей терапии зависит
   от характеристик течения  заболевания,  определяется длительностью
   предшествующих фаз и составляет в среднем 4-6 месяцев.
       Для проведения профилактической терапии применяются  препараты
   нормотимического  действия.  Их  дозы  подбираются  таким образом,
   чтобы   достигался   максимальный   терапевтический   эффект   при
   минимальной выраженности побочных действий.
       При классическом   альтернирующем   течении   профилактическую
   терапию  следует  начинать  с  применения  солей  лития.  В случае
   применения карбоната лития лечение начинают с 1-2 таблеток в день.
   Еженедельно, определяя концентрацию лития в плазме крови и повышая
   дозу на 1 таблетку  в  неделю,  доводят  концентрацию  до  0,6-0,8
   ммоль/л.  Обычно  средняя  доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в сутки.
   После подбора адекватной профилактической дозы концентрация  лития
   в  плазме крови должна определяться достаточно регулярно:  сначала
   не реже 1 раза в 2 месяца,  в последующем - 1 раз в  4-6  месяцев.
   При  изменении  дозы концентрацию вновь необходимо проверить через
   неделю. Применение суточных пролонгов карбоната лития (контемнол и
   др.) облегчает проведение длительной профилактической терапии.
       При отсутствии результата,  недостаточной эффективности  через
   год  от  начала  терапии  или невозможности ее проведения в режиме
   адекватных  дозировок  из-за  возникающих  побочных  явлений   или
   сопутствующих соматических заболеваний можно перейти к монотерапии
   антиконвульсантами (карбамазепин,  соли вальпроевой  кислоты)  или
   использовать комбинированную терапию нормотимиками.
       Лечение карбамазепином начинают с минимальных доз (100  -  200
   мг/сут),  с последующим постепенным увеличением дозы (на 100 - 200
   мг 1 раз в 2-3 дня в зависимости от переносимости препарата).  При
   появлении   побочных   действий   (атаксия,  диплопия,  повышенная
   седация,  дизартрия,  тошнота) доза уменьшается  до  предыдущей  -
   максимально   переносимой,   которая  сохраняется  для  проведения
   дальнейшей терапии.  При отсутствии  побочных  эффектов  в  период
   наращивания дозировок средней терапевтической считается доза - 600
   мг/сут.  На этапе подбора дозировок следует учитывать,  что спустя
   2-3  недели  от  начала терапии происходит аутоиндукция печеночных
   ферментов,  снижение концентрации препарата в крови, в связи с чем
   возможно увеличение дозы еще на 200 - 400 мг/сут.
       Вальпроат натрия назначается в минимальных дозах (150-300  мг)
   с  последующим  наращиванием  дозы  на  300  мг  1  раз в 2-3 дня.
   Эффективная профилактическая доза варьирует  в  пределах  600-1200
   мг/сут.
       Для комбинированной терапии используют средние терапевтические
   дозы.   При   проведении   комбинированной  терапии  нормотимиками
   сочетание карбамазепина и вальпроата натрия не используется  из-за
   их интеркуррентного взаимодействия на уровне печеночных ферментов.
       При быстрых  циклах  (более  4  аффективных  эпизодов  в  год)
   профилактическую    терапию   рекомендуется   начинать   сразу   с
   антиконвульсантов.  При отсутствии эффекта нормотимиков (моно- или
   комбинированной  терапии)  для  обрыва  быстроциклического течения
   возможно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) с  последующей
   терапией нормотимиками.
       Особое внимание  при  проведении  длительной  профилактической
   терапии   нормотимическими   препаратами   следует   обращать   на
   соматическое состояние пациента.
       Психотерапия:
       - когнитивно-бихевиоральная;
       - интерперсональная;
       - поддерживающая;
       - семейное консультирование.

       F31.0 Биполярное аффективное расстройство,
             текущий эпизод гипомании

       Условия лечения
       Лечение в амбулаторных условиях или полустационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы  терапии  биполярного аффективного
   расстройства (см.  рубрику F31) и  правила  купирования  гипомании
   (F30.0).
       Длительность лечения см. F30.0.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F31.1  Биполярное аффективное расстройство,
              текущий эпизод мании без психотических
              симптомов

       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие принципы  терапии  биполярного  аффективного
   расстройства  (см.  рубрику  F31)  и правила купирования мании без
   психотических симптомов (F30.1).
       Длительность лечения см. F30.0.
       Требования к результатам лечения см. общую часть F3.

       F31.2x Биполярное аффективное расстройство,
              текущий эпизод мании с психотическими
              симптомами

       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы  терапии  биполярного аффективного
   расстройства (см.  рубрику F31)  и  правила  купирования  мании  с
   психотическими симптомами (F30.2).
       Длительность лечения см. F30.
       Требования к результатам лечения см. общую часть F3.

       F31.3x Биполярное аффективное расстройство,
              текущий эпизод легкой или умеренной
              депрессии

       Условия лечения
       Стационарное -    при    наличии    суицидальных    тенденций,
   затруднениях    в    выборе    терапии.    В   остальных   случаях
   полустационарное или амбулаторное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие принципы  терапии  биполярного  аффективного
   расстройства (см.  рубрику F31), общие правила терапии легкого или
   умеренного депрессивного эпизода (см. рубрику F32.0 и 32.1).
       Дополнительной целью   купирующего   этапа   терапии  является
   предотвращение инверсии фазы.  В связи с этим,  на  ранних  этапах
   терапии  в  схему  должен  быть  введен  препарат нормотимического
   действия.  Дополнительным условием выбора антидепрессанта является
   отсутствие  или  менее  выраженная  способность  вызывать инверсию
   аффекта.  Риск развития инверсии аффекта является максимальным при
   применении    трициклических    антидепрессантов    (особенно   со
   стимулирующим компонентом действия) и снижается при  использовании
   антидепрессантов другой химической структуры.
       Длительность лечения
       Проведение этапа  стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3
   месяцами.
       Для профилактической  терапии  антидепрессанты не применяются,
   предпочтение  отдается  солям  лития  и   другим   нормотимическим
   препаратам.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F31.4 Биполярное аффективное расстройство,
             текущий эпизод тяжелой депрессии без
             психотических симптомов

       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы  терапии  биполярного аффективного
   расстройства (см.  рубрику F31) и терапии  тяжелого  депрессивного
   эпизода без психотических симптомов (см. рубрику F32.2).
       Дополнительной целью  купирующего   этапа   терапии   является
   предотвращение  инверсии  фазы.  В связи с этим,  на ранних этапах
   терапии в  схему  должен  быть  введен  препарат  нормотимического
   действия.  Дополнительным условием выбора антидепрессанта является
   отсутствие или  менее  выраженная  способность  вызывать  инверсию
   аффекта (см. рубрику F31.3x).
       Психотерапия: см. общие принципы F31.
       Длительность лечения
       Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 -  3
   месяцами.
       Для профилактической терапии антидепрессанты  не  применяются,
   предпочтение   отдается   солям  лития  и  другим  нормотимическим
   препаратам.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F31.5x Биполярное аффективное расстройство,
              текущий эпизод тяжелой депрессии с
              психотическими симптомами

       Принципы терапии
       Соблюдаются общие принципы  терапии  биполярного  аффективного
   расстройства  (см.  рубрику  F31)  и терапии депрессивного эпизода
   тяжелой  депрессии  с  психотическими  симптомами   (см.   рубрику
   F32.3x).
       Дополнительной целью  купирующего   этапа   терапии   является
   предотвращение  инверсии  фазы.  В связи с этим,  на ранних этапах
   терапии в  схему  должен  быть  введен  препарат  нормотимического
   действия.  Дополнительным условием выбора антидепрессанта является
   отсутствие или  менее  выраженная  способность  вызывать  инверсию
   аффекта (см. рубрику F31.3х).
       Психотерапия:см. F31.
       Длительность лечения
       Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 -  3
   месяцами.
       Для профилактической терапии антидепрессанты  не  применяются,
   предпочтение   отдается   солям  лития  и  другим  нормотимическим
   препаратам.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F31.6 Биполярное аффективное расстройство,
             текущий эпизод смешанного характера

       Условия лечения
       Стационарное -    при    значительной    глубине   аффективных
   расстройств,  суицидальных  тенденциях.  В  остальных  случаях   -
   полустационарное или амбулаторное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются общие  принципы  терапии  биполярного аффективного
   расстройства (см.  рубрику F31) и смешанного аффективного  эпизода
   (F38.00).
       Длительность лечения
       Зависит от   скорости   редукции   симптоматики  и  в  среднем
   составляет 1 - 2 месяца.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F31.7 Биполярное аффективное расстройство,
             текущая ремиссия

       При наличии  показаний  возможно  проведение  профилактической
   терапии (см. рубрику F31).

       F31.8 Другие биполярные аффективные
             расстройства
       F31.9 Биполярное аффективное расстройство
             неуточненное
       Соблюдаются общие  правила  терапии  биполярного  аффективного
   расстройства (F31).

       F32 ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

       Соблюдаются общие   принципы,   описанные   для    аффективных
   расстройств (см. рубрику F3).
       Первый этап -  купирующая  терапия  направлена  на  быстрейшее
   купирование острой депрессивной симптоматики.
       Основой терапевтических   мероприятий   является    применение
   антидепрессантов.
       Выбор антидепрессанта должен проводиться с учетом:
       1. Спектра  его психотропной активности (табл.  7) и выявления
   преобладающей  симптоматики  (тревожной   или   адинамической)   в
   структуре депрессии:
       - преобладание тревоги и ажитации - антидепрессанты-седатики;
       - преобладание  адинамической  симптоматики  - антидепрессанты
   стимулирующего   действия;   по   мере   редукции    адинамической
   симптоматики     возможна    актуализация    тревоги,    требующая
   дополнительного назначения транквилизаторов;
       - сосуществование  тревоги и заторможенности - антидепрессанты
   сбалансированного  действия  или  антидепрессанты  в  сочетании  с
   транквилизаторами.
       2. Соматического  состояния  пациента  и  противопоказаний   к
   применению препарата.
       3. Сопутствующей медикаментозной терапии,  назначенной в связи
   с  наличием  хронических  соматических  заболеваний,  и  возможных
   нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.
       Темп наращивания   дозировок   при   применении   классических
   антидепрессантов должен быть максимально  быстрым  для  достижения
   индивидуальной    терапевтически    эффективной    дозы.   Средние
   терапевтические дозы основных антидепрессантов приведены в табл.6.
       Для коррекции    расстройств    сна   назначаются   гипнотики.
   Антидепрессанты  подбирают  таким  образом,  чтобы  наибольшая  из
   дневных  дозировок препарата с седативным действием приходилась на
   вечерние часы.  При стойких  нарушениях сна  может  быть  применен
   тразодон как антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий
   привыкания.  Для  купирования  тревожного  раптуса  или   ажитации
   применяют   внутримышечное   введение  транквилизаторов  с  мощным
   анксиолитическим действием  (диазепам,  феназепам,   лоразепам   и
   т.п.).   В  случае  их  неэффективности  возможно  кратковременное
   назначение седативных  нейролептиков  (см.  табл.1).  При  наличии
   соматически  и  органически измененной почвы целесообразна терапия
   антидепрессантами  с  минимальными  побочными  эффектами   (СИОЗС,
   ОИМАО,    тианептин,    гептрал    и    др.)    в    сочетании   с
   церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т. п.
       При отсутствии   или  недостаточной  эффективности  проводимой
   терапии   и   "затягивании"    депрессивной    симптоматики    для
   предотвращения формирования резистентности необходим своевременный
   переход  к  интенсивным  методам  лечения,   включающим   в   себя
   парентеральное     введение    препаратов,    применение    метода
   одномоментных отмен и др. При отсутствии эффекта или невозможности
   проведения  интенсивной  терапии  в  режиме  адекватных  дозировок
   антидепрессантов в связи с развитием выраженных побочных  действий
   необходимо   перейти  к  применению  препарата  другой  химической
   структуры и/или обладающего иным  механизмом  действия.  В  случае
   отсутствия  эффекта  трех  курсов  интенсивной  терапии необходимо
   перейти к  специальным  противорезистентным  мероприятиям.  К  ним
   относятся такие методы, как:
       - применение сочетанной терапии:
       СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития;
       то же + L-триптофан;
       то же + карбамазепин;
       миансерин + трициклический антидепрессант  или  ингибитор  МАО
   или СИОЗС;
       - немедикаментозные:
       депривация сна (полная или частичная);
       фототерапия (лечение ярким белым светом),
       плазмаферез;
       нормобарическая гипоксия;
       лазеротерапия;
       рефлексотерапия;
       разгрузочно - диетическая терапия и др.
       В случае    отсутствия     эффекта     одного     или     двух
   противорезистентных    методов    рекомендуется    провести   курс
   электросудорожной терапии (ЭСТ).  При тяжелой депрессии с  высоким
   риском  суицида  проведение  ЭСТ  возможно  на более ранних этапах
   лечения.
       Длительность лечения
       Длительность этапа купирующей терапии может составлять от 6 до
   12  недель  (для  достижения  полного терапевтического контроля за
   состоянием обычно требуется около 9 недель).
       Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия.
       В случае  применения  гетероциклических   антидепрессантов   и
   ингибиторов  МАО производят постепенное (1 раз в три дня) снижение
   их дозы под контролем психического состояния с  доведением  ее  до
   уровня  вполовину  меньшей  по  сравнению  с терапевтической.  При
   условии стабильности состояния (отсутствие  аффективных  колебаний
   субклинического  уровня)  в  последние  два  месяца  терапии  доза
   постепенно снижается до полной отмены препарата.
       Стандартные терапевтические   дозы   СИОЗС,  применявшиеся  на
   первом этапе терапии,  сохраняются неизменными на протяжении всего
   этапа   стабилизирующей   терапии   и,  при  условии  стабильности
   состояния    пациента    (отсутствие     аффективных     колебаний
   субклинического  уровня),  препарат  отменяется в течение недели с
   двух - трехэтапным  снижением  дозировки.  Если  на  первом  этапе
   терапии, ввиду неэффективности средней терапевтической стандартной
   дозы,  применялись  максимальные  дозы  препарата,  то  в   начале
   долечивающего   периода   они   должны  быть  снижены  до  средней
   терапевтической, и дальнейшее лечение проводится как указано выше.
       Психотерапия:
       - поддерживающая;
       - когнитивная;
       - когнитивно-бихевиоральная;
       - краткосрочная динамическая;
       - интерперсональная;
       - семейная;
       - семейное консультирование.
       Длительность лечения
       Длительность этапа   стабилизирующей   терапии   зависит    от
   полярности течения  аффективных  расстройств  (см.  рубрики  F31 и
   F33).
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F32.0x Депрессивный эпизод легкой степени

       Условия лечения
       Лечение амбулаторное или в дневном стационаре.
       Принципы терапии
       Соблюдаются все  основные  терапевтические подходы и принципы,
   описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
   (F32).
       Наряду с  соблюдением  общих  для  депрессивного  расстройства
   принципов выбора антидепрессанта,  следует учитывать, что пациенты
   с легким депрессивным эпизодом  более  чувствительны  к  появлению
   побочных  действий  препарата,  развитие  которых может усугублять
   депрессивную симптоматику.
       Оставляя первенство за антидепрессантами как средством выбора,
   следует учитывать,  что при лечении легкого депрессивного  эпизода
   могут  быть  эффективны  и  транквилизаторы (напр., альпразолам) в
   сочетании с психотерапевтическими методами.
       При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной
   активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее
   число побочных   эффектов,  -  селективным  ингибиторам  обратного
   захвата    серотонина    (СИОЗС)    и    обратимым     ингибиторам
   моноаминооксидазы    (ОИМАО)  (табл.   6).   Из   антидепрессантов
   гетероциклической  структуры  меньшей  по  сравнению   с   другими
   препаратами этой группы выраженностью антихолинергических побочных
   явлений обладают пипофезин, тианептин, миансерин.
       Длительность лечения
       Зависит от скорости  редукции  симптоматики  и,  в  целом,  не
   выходит за рамки, указанные в рубрике F32.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F32.1x Депрессивный эпизод средней степени

       Условия лечения
       Лечение амбулаторное, полустационарное или в стационаре.
       Их выбор определяется особенностями  депрессии  и  социальными
   условиями   пациента.  Учитывая  высокий  риск  резкого  изменения
   состояния  для   одиноких   больных,   проживающих   отдельно   от
   родственников,   лечение  предпочтительнее  проводить  в  условиях
   стационара или полустационара.  При наличии суицидальных мыслей  -
   лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются все  основные  терапевтические подходы и принципы,
   описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
   (F32).
       На первом этапе  применяются  преимущественно  таблетированные
   формы препаратов.  При отсутствии положительной динамики состояния
   терапевтические  мероприятия  аналогичны  указанным  для  тяжелого
   депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).
       Длительность лечения см. F32.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без
             психотических симптомов

       Условия лечения
       Лечение стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются все основные терапевтические подходы  и  принципы,
   описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
   (F32).
       Для максимально   быстрого   достижения   эффекта   необходимо
   преимущественное использование внутримышечного и/или внутривенно -
   капельного способа введения антидепрессантов.
       Длительность лечения см. F32.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F32.3x Депрессивный эпизод тяжелой степени с
              психотическими симптомами

       Условия лечения
       Стационарное.
       Принципы терапии
       Соблюдаются все  основные  терапевтические подходы и принципы,
   описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33).
       Терапевтическая тактика  направлена  на  быстрейшее достижение
   обрыва психоза.
       С первых     дней    назначают    преимущественно    "большие"
   антидепрессанты (амитриптилин,  имипрамин,  кломипрамин и т.п.)  с
   антибредовыми   нейролептиками   внутримышечно  и/или  внутривенно
   капельно.  В случае хорошей переносимости дозы  препаратов  быстро
   доводят  до  максимальных.  При  преобладании  в  статусе тревоги,
   страха,  растерянности,  выраженной психомоторной ажитации в схему
   терапии включают седативные нейролептики (см.  табл.1). Применение
   нейролептиков  должно  соответствовать  принципам,  описанным  при
   купировании  острых  психозов  у больных шизофренией (см.  рубрику
   F20).   После   купирования   остроты   состояния   переходят    к
   таблетированным формам препаратов.
       Психотерапия:
       - когнитивно-бихевиоральная;
       - семейное консультирование.
       Длительность лечения см. F32 и F20.
       Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

       F32.8 Другие депрессивные эпизоды
       F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
       Соблюдаются все основные терапевтические подходы  и  принципы,
   описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
   (F32).

       F33 РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

       Принципы терапии
       Соблюдаются все  основные  подходы  и принципы,  описанные для
   аффективных расстройств настроения (F3).
       Быстрейшее купирование  депрессивной  симптоматики  на  первом
   этапе терапии важно не только с точки зрения уменьшения  страданий
   больного, но и для предотвращения суицида.
       Конкретный выбор  препаратов,  дозы  и  длительность   терапии
   зависят  от  особенностей клинической картины депрессии и динамики
   состояния (см. рубрику F32).
       На этапе долечивающей или стабилизирующей терапии продолжается
   лечение      эффективным      антидепрессантом.       Длительность
   тимоаналептической    терапии    определяется    по   длительности
   предшествующих фаз и должна превышать  ее  не  менее,  чем  вдвое.
   Средняя   продолжительность  долечивающего  этапа  составляет  5-9
   месяцев.
       Для проведения  профилактической терапии применяются препараты
   нормотимического  действия  (преимущественно   карбамазепин)   или
   антидепрессанты.   Методика   применения  нормотимиков  аналогична
   описанной при биполярном  аффективном  расстройстве  (см.  рубрику
   F31).  Из  антидепрессантов предпочтение должно отдаваться СИОЗС и
   другим антидепрессантам нового поколения,  учитывая незначительную
   выраженность при их применении нежелательных побочных действий.  В
   случае применения трициклических антидепрессантов их  дозы  должны

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное